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乳腺癌解剖生理概要成年女性，半球形，性征器管，胸大肌前，2-6肋软骨水平，浅筋膜的浅深层之间，腺泡+小乳管→腺小叶→15-20个腺叶，腺叶和乳管以乳头为中心放射状排列，乳管近开口处的1/3段膨大(壶腹部)，是乳管内乳头状瘤的好发部位，腺叶、小叶间有结缔组织间隔，腺叶间垂直于皮肤的纤维束，称Cooper韧带，连接浅筋膜浅深层。乳腺是内分泌腺的靶器官。解剖生理概要乳房淋巴引流(1)大部分经胸大肌外缘淋巴管→腋窝LN(2)乳房上部淋巴→胸大小肌之间LN→锁骨下LN(3)乳房内侧经肋间淋巴管→胸骨旁LN(4)双乳间皮下交通淋巴管相互交通(5)乳房深部淋巴经腹直肌鞘及肝镰状韧带→肝脏腋窝淋巴结分组以胸小肌为标志，分腋下、中、上组。Ⅰ组(腋下组)在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组，中央组，肩胛下组，腋静脉淋巴结Ⅱ组(腋中组)胸小肌深部的腋静脉淋巴结和胸大、小肌间（Rotter淋巴结）Ⅲ组(腋上组)胸小肌内侧锁骨下LN体格检查视诊乳房检查需要在光照良好的房间内进行（避免光源直接照射）触诊触诊体格检查需要关注的要点乳房皮肤乳头乳晕肿块淋巴结辅助检查１．钼靶Ｘ线摄片(mammography)２．超声检查３．磁共振检查（MRI）对于微小病灶、复发、以及假体植入的病人4.活组织病理检查空芯针穿刺(coreneedlebiopsy,CNB)、麦默通旋切活检、细针针吸细胞学（fineneedleaspirationcytology,FNAC）乳腺BI-RADS分级系统美国放射年会（ACR）于1992年制定了乳腺影像报告与数据系统（Breastimagingreportinganddatasystem,BI-RADS）对乳腺钼靶X线进行详细规范的描述，并对乳腺疾病诊断分级提出了标准2003年该标准第四版重新修订时，加入了乳腺超声和MRI诊断分级标准评价分级0级——评价不完全1级——阴性无异常发现2级——良性病变3级——可能良性病变，建议短期随访，恶性概率小于2%4级——可能恶性病变4a：包含了一组需要活检但恶性可能性较低的病变4b：中度恶性可能4c：更进一步怀疑为恶性，但未达到5级那样典型的一组病变5级——高度提示恶性恶性可能性95%6级——已知癌性病变已经活检证实乳腺癌(breastcancer)女性最常见的恶性肿瘤之一。西欧北美发病率高，占女性恶性肿瘤的首位。在我国占全身恶性肿瘤的7~10%，但发病率逐年上升，出现发病年龄早，就诊时间晚的特点，从30岁以后就开始增加，发病年龄高峰在40-49岁(中年)，比西方妇女早10~15年。发病率女性54/10万人全世界新增120万/年，50万死亡/年男性0.49/10万人约占1%一、病因：与雌、孕激素水平有关1、激素分泌紊乱：(主要指雌激素)20岁以后发病率迅速上升，40-49岁雌激素分泌增多，水平偏高，使乳腺导管上皮细胞过度增生引起癌变。2、生育和授乳月经初潮早，绝经年龄晚，没有生育或生育后未有(或很少)授乳的妇女及初次足月产晚者发病率高3、遗传因素：一级亲属有病，其女发病率高2~3倍(1)、母患乳癌，其女儿亦好发乳癌，多在闭经前，常双侧(2)、家族中至少2个妹妹患乳癌，发病率较无家族史者高2-3倍，多发生在闭经后，常单侧。4、乳腺良性疾病，与乳癌有关5、环境因素与生活方式营养过剩，肥胖，腰臀围相近或绝经前瘦弱，高脂肪饮食，增强雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，增加发病机会，北美北欧发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而第二、三代移民发病率逐渐增高，提示与环境因素和生活方式有关。RiskFactorsforBreastCancerMajorMinorGender(female＞male)AgeFamilyhistoryPersonalhistoryofcontra-lateralB.CNoninvasivecarcinomaBenignproliferativechangeswithatypiaEarlymenarcheLatemenopauseObesityLow-doseradiation二、病理类型：1非浸润性癌，早期，预后较好。导管内癌，小叶原位癌及乳头湿疹样癌(癌细胞未突破基底膜)2浸润性特殊癌，分化较高，预后尚好。乳头状癌、髓样癌(大量淋巴细胞浸润)小管癌，粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞癌3浸润性非特殊癌：分化低，预后差，占80%，浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)，单纯癌、腺癌等。4其他罕见癌：炎性乳癌三、转移途径：1、局部扩散：沿导管或筋膜间隙蔓延，侵犯皮肤和Cooper韧带2、淋巴转移(1)癌细胞→腋LN→锁骨下LN→锁骨上LN→胸导管→静脉→全身(2)癌细胞→肋间穿支至胸骨旁LN→锁骨上LN→胸导管→全身(3)癌细胞→逆行至对侧腋窝。3、血行转移早，晚期均可能血行转移骨-肺-肝多见。四、临床表现：1.早期无意中发现乳房无痛性单发小肿块，硬，不光滑、边界不清，活动差→乳头回缩，牵拉变位，局部隆起，“酒窝征”、“桔皮样变”非哺乳期出现单侧乳头溢液(血样，乳样或水样)腋淋巴结肿大单个、质硬、无痛、活动增多、融合、固定、上皮水肿2.晚期侵及胸肌、筋膜、肿瘤固定，卫星结节，癌性溃疡，恶臭味易出血3.相应转移症状：肺：胸闷胸痛气急；骨：骨痛；肝：肿大，黄疸4.炎性乳癌：发展快，预后差，局部表现似炎症。5.乳头湿疹样癌：(Paget病)发展慢，恶性度低乳头瘙痒，烧灼感，皮肤粗糙，渗出，糜烂如湿疹，乳晕下肿块，淋巴转移晚五、诊断：病史+体检+细胞学检查。彩超检查钼靶X线摄片核磁共振检查peaud’orangedimpleintheskinnippledischargenippleretractionDiagnosticTests1.Fine-needleaspiration2.Large-needlebiopsy3.Openexcisionalbiopsy4.Ultrasound5.Mammography6.CT7.MRIMammographyMammographyMRI鉴别诊断（1）纤维腺瘤40岁后，慎重，排除恶性可能（2）乳腺囊性增生病必要时手术切除+病理（3）乳腺结核发展慢，乳房内质硬偏韧肿块,全身抗结核，乳腺区段切除（4）浆细胞性乳腺炎(似癌非癌，称炎非炎)乳腺组织无菌性炎症，浆细胞为主，60%呈急性炎症表现，40%开始即为慢性，初期肿块与乳癌十分相似。软化→脓肿→瘘管不易愈合，溢乳期：间歇性、自发性乳头溢液肿块期：多位于乳晕下，疼痛+肿块，起病突然，发展迅速，不规则肿块，硬，可有红肿热痛、桔皮样变，腋淋巴结肿大。瘘管期：肿块软化，形成脓肿，流出粉刺样或油脂样物，形成瘘管非哺乳期：任何年龄均可发病，单侧为多多数人有先天性乳头凹陷，细胞学检查明确诊断。急性期抗炎治疗乳腺区段切除或单纯乳房切除。六、分期：TNM分期法To原位癌未查出Tis原位癌(非浸润性癌和无肿块的Paget病)T1癌直径≤2cmT2癌直径2cm，≤5cmT3癌直径5cmT4不计大小，癌侵及皮肤，胸壁(肋骨，肋间肌、前锯肌)炎性乳癌N0同侧液窝无肿大淋巴结N1同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动N2同侧腋窝淋巴结融合，与周围组织粘连N3同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移M0无远处转移M1有远处转移临床分期：0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0~1N1M0T2N0~1M0T3N0M0Ⅲ期T0~2N2M0T3N1~2M0T4NM0TN3M0Ⅳ期TNM1分子分型（与预后密切相关）ER、PR、HER-2、Ki-67七、预防：一级预防（病因学预防）二级预防（早期发现）自查乳房乳腺病早治疗更年期女性经常锻炼，降低60%发生机会，注意体重变化，18岁后体重增加20~25公斤，患乳癌的机会增加1倍尽量不饮酒多晒太阳维D起到防癌作用50岁以下，补VD200u/日50岁以上补VD400~600u/日癌症治疗现状（撒拉纳克湖畔Saranaclake铭言）有时治愈常常缓解总是安慰八、治疗以手术治疗为主的综合治疗手术治疗1894年Halsted提出乳癌根治术近40年Fisher提出乳癌全身性疾病手术范围缩小加强综合治疗1、保留乳房的乳腺癌切除术完整切除肿瘤（+腋淋巴清扫）确保标本边缘无肿瘤组织浸润,术后辅以放疗和化疗适于0、Ⅰ期，经济条件好，术后放化疗及时，对乳房外观要求高者适应症1.肿瘤直径在3cm以下，临床无明显肿大淋巴结，无远处转移2.肿块不伴有乳头溢液3.肿块位于乳房边缘，距离乳晕2cm以上4.临床检查乳腺无多发散在病灶5.病人有强烈的保乳意愿，并且能够接受术后放疗保乳手术的绝对禁忌症既往做过乳腺或胸壁放疗，钼靶显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶，病变广泛，不能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不影响美观。相对禁忌症累及皮肤的活动性结缔组织病，肿瘤直径大于5cm，已知的BRCA1/2突变的绝经期前妇女，小于等于35岁的妇女。2、乳癌改良根治术主要适于0、Ⅰ、Ⅱ期病人，(1)保留胸大肌，切除胸小肌(2)保留胸大、小肌，不易清扫腋上组淋巴结。术后外观好，上肢功能好，适宜整形再造乳房。0期、Ⅰ期、Ⅱ期病人术式2、3生存率无明显差别DFS无瘤生存率OS总生存率3、乳癌根治术和乳癌扩大根治术经典术式，适于Ⅱ~Ⅲ期，整个乳腺，胸大、小肌，腋I~III组淋巴结切除，横或纵切口，距肿瘤3cm，上至锁骨，下至腹直肌鞘，内至中线，外至背阔肌前缘。扩大根治术适于乳腺内上象限肿瘤，上述范围+清扫胸骨旁淋巴结4、全乳切除术适于原位癌，微小癌，年老体弱不耐受根治术，切除整个乳腺，清除胸肌筋膜。5、前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术前哨淋巴结:接受乳腺癌病灶引流的第一枚（站）淋巴结Sentinellymphnodebiopsy(SLNB)Sentinellymphnodebiopsyofthebreast.Aradioactivesubstanceand/orbluedyeisinjectednearthetumor(firstpanel).Theinjectedmaterialislocatedvisuallyand/orwithadevicethatdetectsradioactivity(middlepanel).Thesentinelnode(s)(thefirstlymphnode(s)totakeupthematerial)is(are)removedandcheckedforcancercells(lastpanel).前哨淋巴结活检前哨淋巴结是指原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结适用于临床体检腋窝淋巴结阴性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋巴结预测腋窝淋巴结有无癌转移的准确性可接近100%。使用蓝染料和/或核素示踪剂前哨淋巴结活检禁忌症：1.乳腺多发病灶2.患侧乳腺或腋窝接受过放疗3.患侧腋窝淋巴结已行活检4.乳腺原位癌5.妊娠肿瘤整形技术（OncoplasticSurgery，OPS）是在切除肿块后。把剩余乳腺组织自身，利用整形技术，分离、挪移、缝合、重塑，填补切除后的缺损，使乳房恢复自然外形。2014年由Audresch提出，适用于大肿瘤，保乳术后乳房不对称，乳晕区肿瘤以及多灶性/多中心的肿瘤。乳腺癌术后乳房重建按照重建的时机，分为即刻、延期和延期-即刻重建乳房重建术即刻乳房重建术可使患者在一次麻醉中完成病灶的切除以及乳房的重建，术后乳房缺失感较低，心理接受度较高，同时由于原有乳房皮肤以及下皱襞的保留，重建的乳房乳房外形更接近于原形，美观度高，因此，即刻重建术开展的比例最高。延期乳房重建术是在肿瘤相关治疗全部完成后进行，可最大限度地降低对治疗的影响，但由于原有乳房皮肤及下皱襞的缺失，外形重塑难度更大，美观度收到影响。延期—即刻乳房重建术：分为两个阶段第一阶段包括保留皮肤的乳房切除术及同期扩张器植入术，对术后病理回报后，对于不需要放疗的患者，可在首次手术后2周内在保留的乳房残腔中完成即刻乳房重建术，原有乳房皮肤及下皱襞低于保留。如需放疗，在放疗前将扩张器中