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XX医院医疗器械供应商资质评估表编号：提交人：提交日期：供应品种采购人供应商名称联系人及电话项目证件号码批准日期有效期备注营业执照医疗器械经营许可证食药监械经营许号第二类医疗器械经营备案凭证食药监械经营备号出库单、发票票样□有□无开票资料□有□无开户许可证□有□无印鉴样章□有□无法人授权委托书□有□无质量保证协议□有□无廉洁供货协议□有□无供应耗材目录□有□无医疗器械购销合同□有□无审核记录审核时间审核结果审核人复核人备注符合要求不符合要求
