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内三科病例讨论记录讨论日期：2015年9月1日病例讨论目的：重度有机磷中毒的护理要点病例类型：√疑难危重重大手术前后死亡（在相应选项前划√）主持人：卢慧清护士长主讲人：周巧灵护师讨论地点：内三科护士办公室参加人员：一、病情介绍姓名：杜万泽年龄：45岁性别：男住院号：1061887入院日期：2015年8月29日18时30分患者因“服敌敌畏后意识不清约3小时”收入院。入院诊断：中医诊断：卒受药毒--湿毒壅结肠胃。西医诊断：1.重度有机磷中毒，2.心肺复苏术后。既往史：不详。入院症见：现病史：警察代述：患者于今日凌晨约01:00在桥上欲自杀，服用敌敌畏约500ml后出现呕吐胃内容物多次，无咖啡样物，无四肢抽搐等。后被警察及消防人员救下，01:30我院120到达现场，当时患者神志模糊，尚能对答，出汗，呕吐胃内容物多次，未见咖啡样物，无四肢抽搐，无二便失禁，无发热恶寒。01:40接回我院分院急诊后即行心电图检查未见明显异常，即予吸氧、吸痰、洗胃治疗，并予解磷定静滴、静推阿托品等处理。洗胃过程中患者突发心率下降至30-40次/分，神志转为昏迷，立即予胸外按压，共静推肾上腺素3mg，并行气管插管接呼吸机辅助通气，约10分钟后恢复心跳，呼吸机维持下指脉氧98%，心率约140次/分，仍呈昏迷状态。为进一步诊治由急诊拟“1.重度有机磷中毒，2.心肺复苏术后”收入院。入院见：神志呈深昏迷，呼之不应，四肢及面部间中见有肌肉颤动，大便失禁，留置经口气管插管，稍气促，口唇、指甲轻度紫绀，颜面无潮红，暂无呕吐，无发热寒战，无口吐白沫，大汗淋漓，小便量不详。T:37.2℃P:146次/分R:25次/分BP：94/61mmHg舌质淡红，苔白腻，脉细数。入院后予中流量吸氧，上床边心电监护及血氧监测，告病重，留置胃管及尿管，予洗胃、导泻清除毒物，加强阿托品化、应用胆碱酯酶复能剂、制酸护胃、营养心肌、维持电解质平衡等对症治疗。入院后查：血常规：WBC:16.6×10^9/L,N%:77.1%,Hb:190g/L；肾功离子：Cr：89umol/L,BUN:4.5mmol/L,胆碱酯酶:200U/L；凝血PT：16.9S，APTT：49.4S。护理措施：1、迅速清楚毒物（吸入、误吸、接触）2、严密观察生命体征、尿量、意识变化，烦躁不安者加床挡防止坠床。3、保持呼吸道通畅，氧气吸入。4、建立静脉通路，遵医嘱用药。5、遵医嘱应用阿托品及碱酯酶复能剂。6、做好口腔、皮肤护理褥疮，做好会阴消毒。二、主要讨论疑难护理问题：重度有机磷中毒的护理要点三、讨论内容主持人：重度有机磷中毒的护理要点就这个护理问题请大家积极发言我们讨论这个病，首先要了解重度有机磷中毒的临床表现。周巧灵护师：1.（1）毒蕈碱样症状：主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。（2）烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。（3）中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。（4）其他表现：有机磷农药接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和脱皮，严重者可出现皮肤化学性烧伤，影响预后。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。折叠主持人：了解重度有机磷中毒的临床表现，就来讨论护理要点。谭锋慧护师：观察病人用药后的生命体征，神志、瞳孔变化。发烧时冰帽冰敷，留置胃管多鼻饲温开水，汗多时及时更换衣被。谢钰宁护师：密切观察阿托品用后反应，如瞳孔、心率、意识、体温、大小便、肢体活动等变化，做好记录，及时报告医生。黎妙霞护士：做好口腔及皮肤护理，注意观察病人皮肤黏膜及牙龈有无出血，瘀紫瘀斑，保持床单位整洁舒适，保持留置管道通畅。叶静雯护士：安全护理：建立舒适安全的环境，注意患者安全，室内采光柔和，无危险物品，物品放置以方便患者行动为宜。黄佩仪护士：急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。给予多参数监护，密切观察和记录生命体征，意识状态、瞳孔变化、尿量，做好配合抢救的工作。向苏梅护师：（1）密切观察病情，心电监护进行生命体征观测，备好抢救药物和器械；（2）详细记录出入量，患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、进食减少的过程中，容易出现脱水、电解质紊乱，应及时按医嘱补液，但输液速度不可过快，以免出现肺水肿。（3）饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食1－2天，饮食应从流质开始过渡到普食。周肖护师：及时更换床单，保持床单的整洁，大小便后及时更换尿垫，清洗会阴部，必要是涂氧化锌膏，避免大小便刺激。正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽，温度。王柏善护理组长：有机磷中毒的原因多是由于患者服毒自杀所致，护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、相关社会、家庭背景，有针对性做好心理护理，尽可能解除患者的思想问题，去除患者自杀念头，并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。鼓励患者积极配合治疗，争取最好的治疗效果。主持人：通过今天的讨论学习以后遇到这种病人应该知道怎样护理了吧。