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单位名称（盖章）：姓名性别籍贯参加工作时间离退休时间原任职务或职称文化程度月离退休费（总额）现居住详细地址联系人及电话备注说明：离休干部、退休干部、离休工人、退休工人分别在备注栏内注明。年月日凉州区离退休教职工花名册
