颅内血管狭窄的介入治疗

颅内血管狭窄的介入治疗相关解剖心脏主动脉弓头臂动脉颈动脉椎动脉相关解剖主动脉弓头臂动脉颈动脉颈动脉狭窄的测量颈动脉狭窄与脑卒中危险狭窄75%1.3%（第一年）狭窄75%10.5%（第一年）狭窄75%30~37%（五年）狭窄70~79%合并缺血症状26~28%（第一年）合并脑卒中59%病例5年内复发目前我们对脑血管狭窄认识脑血管病中，缺血性卒中占多数，约为80%。动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。25%脑梗死归因于颈动脉病变，其中12%为腔隙性脑梗死颈内动脉狭窄程度是有无中风风险、影响预后的标志之一。颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90-95%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素。颈动脉狭窄引起卒中的主要机理：栓塞、血流动力学及混合机制缺血性脑血管病主要是由于脑供血动脉的狭窄所导致的血栓形成和栓子脱落引起的脑动脉栓塞和脑梗死,颅外段颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要病因之一。据国内外报道,20%~30%的缺血性脑血管病的直接发病原因是颈动脉狭窄。因此,治疗颈动脉狭窄的主要目的之一是预防缺血性脑血管病的进一步发展即脑梗死的发生;其二是解除颈动脉狭窄所引起的一系列脑缺血症状。目前我们对脑血管狭窄认识颅内血管狭窄介入治疗部分指南解读症状性颅内动脉狭窄内科治疗为首选（Ⅰ级推荐，A级证据）药物治疗无效以后在有条件的医院可行支架植入治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）无症状性颅内动脉狭窄尚不推荐球囊或支架治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）颈动脉狭窄介入治疗操作规范（专家共识）.中华放射学杂志.2010，颅内血管狭窄介入治疗中国指南适应证1.主要适应证:影像检查证实颈动脉狭窄率达到70%并伴有明确相关的症状和体征者;颈动脉狭窄率为50%以上且伴有明确的溃疡形成和(或)不稳定斑块者。2.次要适应证:无症状性单侧颈动脉狭窄,管腔狭窄率(直径)80%者;无症状双侧颈动脉狭窄,狭窄直径均70%者;无症状双侧颈动脉狭窄,狭窄直径50%~70%,但需要进行全麻的重大手术者,为预防发生术中脑缺血可在术前行单侧(优势侧)CAS。3.特殊适应证:影像检查证实颈动脉完全闭塞,但闭塞段长度≤10mm,且远端流出道通畅并伴有明确相关的症状和体征者,在技术可行的情况下属特殊适应证。颅内血管狭窄介入治疗禁忌症1.严重的神经系统疾患,如病变侧脑功能完全丧失、瘫痪等。2.颈动脉完全闭塞,病变长度10mm,伴有影像证实的血管内血栓和多段狭窄者。3.有出血倾向的同侧颅内动静脉畸形或动脉瘤,又不能提前或同时给予治疗者。4.3个月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗死者。5.严重心、肝、肾功能障碍、对比剂过敏等血管造影禁忌者。其它：1.不能接受或耐受抗血小板和抗凝药物治疗；2.因血管扭曲或变异而使导管等介入输送系统难以安全通过。颈动脉狭窄介入治疗操作规范（专家共识）.中华放射学杂志.2010，颅内血管狭窄介入治疗但是，决定某一处血管狭窄是否需要支架治疗往往需要对患者的症状、影像学结果、既往病史、伴随疾病、药物治疗史和全身状况等进行综合评定，权衡不同治疗方法的利弊后，才能做出有利于患者长期健康的决定，而不仅仅是考虑狭窄的部位和程度。做出这样的判断，没有丰富的脑血管病诊治经验和相关的神经科学知识是难以完成的颅内动狭窄介入的治疗目的1.扩开狭窄段血管,防治血管进一步狭窄引起血管完全闭塞而导致中风的发作;2.扩开狭窄段血管,极大程度地改善远段脑组织的缺血症状,如头晕,记忆减退,反应迟钝,肢体麻木乏力等;3.支架对易损斑块保护作用,防止斑块脱落造成远段血管栓塞的缺血性中风.颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点一、颅内血管成形术和支架置入术的术前准备1.术前检查与评估⑴术前详细询问病史，晚上全身体检和神经系统检查；⑵完善血液学检查：血常规、血生化、PR、PTT、EKG、CT、MRI、CTA、MRA、DSA；⑶完善血流量检查：SPECT、PET等已证实有脑低血流动力学区域。颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点一、颅内血管成形术和支架置入术的术前准备2.抗血小板药物至少术前3天双联抗血小板。100+75对于已经服用阿司匹林的患者，术前加用氯吡格雷负荷量400-600mg急诊手术者，双联负荷量抗血小板。300+300SAMMPRIS研究中，除了给予阿司匹林，应联合波立维75mg，至少术前5天或术前6-24小时口服负荷剂量600mg，但这不一定适合中国人群颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点二、颅内血管成形术和支架置入术的术中事项准备⑴建立两条外周静脉通道；⑵留置导尿管；⑶除服药之外，术前6小时禁食；⑷术前在导管室备用所有必备的介入器械。颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点三、颅内血管成形术和支架置入术的麻醉SAMMPRIS研究采用全麻方式，但目前绝大多数术者更倾向于采用局麻方式。全麻优点：最大限度减少动作伪影和节约操作时间。全麻缺点：不能观察或者监测新发的神经系统体征。局麻的优缺点与全麻相反。颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点四、手术治疗通路的建立1.穿刺置鞘和造影2.肝素化（70ug/kg），ACT应保持在250-300秒范围内，备用鱼精蛋白（每中和1000u肝素需要鱼精蛋白10mg）颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点五、手术中导管位置1.指引导管尽可能处于较高的位置可增加导管稳定性。在无迂曲且无病变的颈动脉系统，推荐将指引导管的头端置于颈内动脉C2垂直段；如果颈内动脉C1段极度迂曲的话，指引导管头端更适合摆放在迂曲血管的近端。2.一旦指引导管导管到位，应通过冒烟或造影检测其头端是否发生血管痉挛和夹层形成等。颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点六、术中注意事项1.指引导管灌洗:采用肝素盐水（500ml+5000u）导管内持续灌注，防止血栓形成很重要。2.防止指引导管诱发的血管痉挛①当发生严重的血管痉挛，可缓慢回撤导管；②尽可能保持导管头端远离迂曲部位；③使用更小的指引导管降低血管痉挛发生率；④使用软头的指引导管可减少导管对血管壁的刺激；⑤当发生血管痉挛时，可动脉内注射硝酸甘油（每次30mg），但可能导致低血压和头痛发生。颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点七、常见并发症1.并发症：一过性血压、心率下降30.8%一过性惊厥、昏迷4.6%一过性脑血管痉挛6.2%脑血栓1.5%脑出血0.4%（一过性血压心率下降；惊厥、昏迷；脑血管痉挛均在短时间内恢复5-60分钟；脑血栓3天内恢复）颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点七、常见并发症2.并发症的处理：扩张前阿托品预防血压、心率↓狭窄≥95%尿激酶20万一侧闭塞一侧狭窄扩张时注血血管痉挛尼莫通、罂粟碱缺血性脑血管病的介入治疗血管内治疗的目标1.治疗症状性动脉狭窄以改善脑组织灌注；2.SSYLVIA研究中，技术成功定义为术后残余狭窄≤30%；有文献定义为术后残余狭窄≤50%。血管内治疗的术后处理完善神经系统检查；每小时进行一次神经系统检查和穿刺点检查；抗血小板治疗：对于无高出血患者，阿司匹林100mg/d长期服用，氯吡格雷75mg/d至少持续3个月，部分患者可延长至6-12个月；如无并发症，术后1-2天出院。脑血管病的预防和治疗是一个长期而复杂的过程。血管内介入治疗只是诸多综合防治措施中的一项干预措施，能够从介入治疗中获益的脑血管病患者或高危人群只占其总数的一小部分。鉴定哪些患者能够从介入治疗中获益还需要做很多工作，而且实施介入治疗后患者还必须进行相应的危险因素控制、康复治疗和其他预防性治疗。因此，介入治疗不可能达到防治脑血管病的终极目的。要达到理想的预防治疗效果，还有赖于神经科和其他相关专业的医生针对每一患者的具体情况，发现并控制相关危险因素，制定针对性的长期综合防治方案