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缺血性脑血管病多支血管病变支架植入治疗的可行性探讨与分析第三军医大学第一附属医院神经医学中心重庆市介入脑血管病学研究所迟路湘超选择性动脉内靶向溶栓典型病例：男性，56岁，以突发左侧肢体无力伴麻木6小时入院。查体左上肢肌力1级，左下肢3级，左侧偏身痛觉减退。溶栓治疗后10分钟患者左上肢肌力恢复至3级，次日左侧肢体肌力完全恢复正常，左侧偏身感觉障碍消失。•弓上和颅内、外动脉狭窄的支架成形术和临床应用正在迅速发展，为预防和干预缺血性脑血管疾病（TIA和脑梗塞）提供了一种全新的、有效的方法。第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日多处血管病变支架成形术策略•评估临床表现、Willis环情况、狭窄程度，识别“罪犯病变”（crimevessel）•先处理狭窄严重侧血管•开通一侧血管后严密调控血压•如果病变发生在双侧颈动脉窦，禁忌一次手术颈动脉窦反应挑战：风险与效益评估多处血管病变支架成形术风险性•多合并全身动脉粥样硬化基础•血管危险因素多•血管病变多严重，血管条件差•延长手术操作时间•一次处理可能会增加操作并发症•分次处理又增加血压调控难度，可引起成形术相关区域的高灌注或未成形术相关区域的低灌注PTAS作用•ICA狭窄所致TIA和脑梗塞–栓塞性：支架可防止TIA发作和再次栓塞发生–动力性：支架可血运重建（revascularization）改善脑灌注第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日•患者易发生TIA、脑梗塞高卒中危险性•长期低灌注易发生血管性认知功能障碍血管性痴呆（vasculardementia）•药物治疗差（refractorytomedicine）•严重的串联病变（tandemlesion）•外科手术不能处理多处血管病变支架成形术的必要性第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日颈内动脉支架与缺血性脑血管病当前的药物治疗•Aspirin•Statins•ACEI•Probucol•Clopidogrel,Ticolopidine第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日PTAS（Percutaneoustransluminalangioplastyandstenting）•颈动脉手术模拟演示前循环动脉粥样硬化的好发部位•颈内动脉起始部岩段海绵窦段虹吸段•大脑中动脉主干第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日缺血性脑血管病(ICVD)•缺血性脑血管病占脑卒中的75-90%•1997年新发病例300万。•脑血管病连续5年为我国第二位死亡原因，其中多数为ICVD。第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日缺血性脑血管病(ICVD)病因•颅内、外脑血管动脉粥样硬化是一个主要的独立危险因素。•流行病学调查发现：•75%TIA和60%脑梗塞患者中存在不同程度的颅内外脑血管动脉粥样硬化斑块和狭窄。•颈动脉导致的狭窄约占老年人口的5%，其中1-3%为重度狭窄。第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日缺血性脑血管病(ICVD)病因•美国国立神经疾病和卒中研究所的资料：•23%的脑梗死归因于颈动脉病变，并指出其中12%为腔隙性脑梗死。•颈内动脉狭窄程度是区分有无中风危险和影响预后的标志之一。第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日缺血性脑血管病(ICVD)病因•国外对一组无症状未加治疗的颈内动脉狭窄患者进行5年以上超声学随访，发现中风和TIA累计发生率在狭窄超过75%的患者为60%，狭窄小于75%者仅为12.7%第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日后循环动脉粥样硬化的好发部位•椎动脉起始部75％ostial•颈部5％cervical•颅内10％intracranial基底动脉起始部、PICA分叉处•锁骨下动脉锁骨下盗血综合征颈动脉支架（carotidarterystenting,CAS）•颈动脉窦反应（carotidsinusreaction,CSR）definedas:asystole≥3secondhypotension(systolicbloodpressure)≤90mmHg•我们认为：应补充窦性心动过缓60bpm或窦性停搏、交界性逸搏LeischF,etal.carotidsinusreactionsduringcarotidarterystenting:predictions,incidenceandinfluenceonclinicaloutcome.CatheterCardiovascInterv,2003;58(4):516-523.迟路相，颈动脉窦综合征。起搏与心脏。1992；6（1）：50高灌注综合征的发生及处理（hyper-perfusionsyndrome）•理论上，多支血管狭窄导致长期脑低灌注，狭窄一次解除、血运重建，易产生高灌注综合征，表现脑水肿、脑出血•处理：–严重串联病变可能发生①血压控制非常重要，原则上不要超过自身基础血压Bayliss效应：SBp60-160mmHg,(SBp控制100-120mmHg为宜)②激素：地塞米松10mgiv.③利尿剂：速尿10-20mgiv.–前、后循环病变不易发生颈动脉支架植入，血压多表现为下降甚至还需升血压治疗，但血压也应控制SBp100-120mmHg多血管病变支架植入的优势•缩短手术时间•减轻患者痛苦•降低患者医疗费用•更好地、有利的开通脑血流灌注，患者临床症状得到更明显的改善第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日多血管病变支架植入的思考•临床评估非常重要“罪犯”血管与相关脑缺血“病变”区域关系•手术风险评估血管病变严重程度与手术者操作技能的关系•介入操作技能培养第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日手术操作过程并发症•血压下降多巴胺、阿拉明•心动过缓、窦性停搏、心脏骤停阿托品临时心脏起搏心脏按压•血管痉挛罂粟碱：30mgiv.硝酸甘油：200μgiv.尼莫通：1mg/h10mgVD•造影剂反应地塞米松：10mgiv.第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日病例1•患者，张某，男，58岁，临床诊断：椎基底A供血不足；•DSA所见：双侧椎A开口处局限性狭窄•于两狭窄处分别置入支架第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日DSA术前所见第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日双支架置入后第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日病例2•患者，代开明，男性，58岁，临床诊断为椎基底A供血不足。•DSA检查显示：双侧颈内A严重狭窄达95%以上，左侧椎A颅内段局限性狭窄，右侧椎A闭塞。•置入左颈内A支架、椎A颅内支架第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日DSA术前所见双支架置入后第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日病例3•患者，陈某，男，74岁。脑梗塞•DSA结果：左颈内A膨大后局限性狭窄；左椎A开口局限性狭窄。•置入颈内A支架及椎A支架第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日DSA术前所见第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日双支架置入后第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日病例4•患者，王某，男，58岁，脑梗塞。•DSA检查显示：右侧颈内A起始处局限性狭窄伴内膜病变，左侧锁骨下A局限性狭窄•于两处病变处置入双支架。第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日DSA术前所见第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日双支架置入后第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日病例5•患者，李某，男，67岁，TIA•DSA检查所见：双侧颈内A狭窄达95%以上，左椎A多处狭窄•第一次手术置入左侧椎A及右侧颈内A支架•半年后复查前次置入支架位置良好，无再狭窄，并置入左侧颈内A支架第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日第一次DSA所见双支架置入后第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日半年后复查所见置入左侧颈内支架前后第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日病例6•患者，蒋某，男57岁，多发性腔梗、椎基底动脉供血不足；•DSA检查所见：右侧颈内动脉起始段与右侧椎动脉起始段狭窄，左侧椎动脉变细；•第一次手术于右侧颈内动脉、双侧椎动脉起始处置入三个支架；•半年后复查：前次手术置入支架位置良好，无再狭窄，左侧椎动脉颅内段闭塞，右侧椎动脉颅内段局限性狭窄80%左右。第一次DSA所见支架置入后第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日复查见半年前置入支架第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日复查新发现右椎A颅内段狭窄左椎A颅内段闭塞病例7•患者，文某，女，60岁，脑梗塞•DSA检查所见：右侧颈内A及左侧椎A局限性狭窄；•于狭窄处置入双支架第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日支架置入前后病例8•患者，罗某，男，71岁，脑梗塞；•DSA检查所见：双侧颈内A狭窄达95%以上，右侧椎A开口处及中段局限性狭窄，左侧椎A先天发育变细并多处狭窄；•置入右颈内A支架。第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日DSA所见支架置入前后第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日支架置入前后支架置入前支架置入后•龙义国，男性，67岁，临床诊断：脑梗塞。DSA检查所见：左颈内动脉起始段狭窄。右头臂干开口处狭窄。行左颈内动脉支架植入术。术前超声示病变部位形成湍流术前超声示病变部位有粥样硬化斑块术后超声示病变部位血流通畅术后超声示SMART支架贴血管壁良好•罗兴福，男性，54岁，临床诊断：短暂性脑缺血发作。DSA检查所见：左锁骨下动脉起始段狭窄。行左侧锁骨下动脉支架置入。•刘邦琼，女性，临床诊断：多发性大动脉炎，DSA所见：头臂干狭窄。行头臂干支架置入，球囊扩张。•万成贵，男性，临床诊断：脑梗塞、TIA造影所见：右侧颈内动脉起始处偏心性狭窄，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉局限性狭窄。行右颈内、左椎动脉支架置入。治疗后病例9•患者，张某，男，58岁，间歇性跛行；•DSA检查所见：右髂A局限性狭窄；•置入Wallstent支架。第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日支架置入前后第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所2004年6月16日