性与性功能障碍.

SEXANDSEXUALDYSFUNCTIONJialiu,M.D..TheFirstHospitalAffiliatedtoChongqingMedicalUniversityMarch16th,2009性与性功能障碍刘嘉，讲师重庆医科大学临床学院2009年3月16日性是人类得以生存和繁衍的基础•从生物学角度，性是一种自然现象和生理现象•从社会学角度，人类的性不仅是生命实体的存在状态，同时也被赋予精神和文化内涵•性是生命健康和幸福的基本要素AugusteRodin:TheKiss(PaoloandFrancesca)1886性科学性科学(sexology)是研究人类性行为的综合学科，其范围涵盖医学、心理学和社会科学，其中以性医学(sexualmedicine)为其核心。性行为与性生活•旨在满足性欲和获得性快感而出现的动作和活动称为性行为(sexualbehavior)，性行为的功能是繁衍后代、维护健康和获取愉悦。－狭义性行为专指性交(sexualintercourse)－广义性行为则泛指接吻、拥抱、爱抚、手淫等VladimirVolyansky:TheMassonstoamuse,2001→性行为的划分•目的性性行为•过程性性行为•边缘性性行为•正常性行为•异常性行为影响性行为的因素•从人类性行为的内容和本质看，人类性行为是生理、心理和社会因素综合作用的结果。－生理因素－心理因素－社会因素VladimirVolyansky:Thelessonsofsexology,2001性生活及其神经内分泌调节机制•性生活(sexuallife)指人类连续的性行为过程，大致包括男女双方性信号传递、性交前爱抚、性交及性交后爱抚等过程。•性欲(sexualdesire)是性生活的原始驱动力，而性生活是性欲释放的载体。•理想的性生活性生活的神经调节机制•初级中枢位于脊髓（反射源性刺激）Ll～3交感，S2～4副交感•第二级中枢：下丘脑和间脑的皮质下中枢（精神性刺激）•第三级即最高中枢位于大脑皮层及边缘系统（协调作用）性生活的内分泌调节•目前认为，雄激素是调节女性性欲最重要的激素（可能与敏感性有关）•推测雌、孕激素对女性性功能有间接的调节作用•男性最主要的雄激素是睾酮和双氢睾酮性反应周期•根据美国学者Masters和Johnson在1966年的研究，可将人类性反应周期划分四个阶段：即性兴奋期(sexualexcitationperiod)、性持续期(sexualpersistentperiod)、性高潮期(sexualorgasmperiod)和性消退期(sexualresolutionperiod)，迄今这一划分仍具有权威性。MastersWH,JohnsonVETimemagazine,May25,1970女性性功能障碍FemaleSexualDysfunction1.性唤起障碍2.性高潮障碍3.阴道痉挛女性性功能障碍•女性性功能障碍(sexualdysfunction)指由于某些心理因素、缺乏正确的性知识或局部或全身器质性病变引起的一组疾病，包括性欲低下、性厌恶、性欲亢进、性唤起障碍、性高潮障碍、阴道痉挛等。性唤起阶段生殖器充血性高潮阶段生殖器肌肉不随意节律性收缩女性性唤起障碍•也称性感缺失，指妇女对性刺激缺乏反应性。主要特征是缺乏阴道润滑。与男性勃起功能障碍相对应。•性唤起(tobringupsexualexcitation)指因性刺激而产生性驱动力的整个过程。女性性唤起障碍(流行病学和病因)•国外资料，在寻求性治疗的妇女中57％有性唤起障碍病史，社区资料表明，有11％～48％的妇女具有性唤起障碍。•国内有关调查较少。•病因学研究较少，大致有：-神经内分泌系统因素-心理因素-性知识缺乏女性性唤起障碍(诊断)符合下述两条中的一条（需除外严重的精神障碍）：1．在性活动的激发过程中，乃至性活动完成之时，仍持续地或反复地、部分地或完全地不能获得或维持兴奋的阴道润滑和肿胀反应。2．女性在性接触，特别在性交过程中，不论是否发生正常的性反应，但仍持续地或反复地缺乏性兴奋和性快感的主观感受和感觉，有些妇女即使出现性高潮反应，也诉说缺乏性快感和性满足。女性性唤起障碍(治疗)•器质性原因，积极治疗原发病变；•性知识缺乏，针对性教育；•心理因素，解除心理障碍；-性感集中训练-生殖器刺激-无需求性交Back女性性高潮障碍•指女性虽然有性要求和性欲正常，但在性活动时虽然已受到足够强度和足够时间的有效性刺激，并出现正常的性兴奋期反应之后，性高潮仍反复地或持续地延迟或缺乏。-原发性和继发性-完全性和境遇性(特发性)女性性高潮障碍(流行病学和病因)•国外报道发生率为7％～15％。•国内资料表明高达50％。•常见原因：-心理性因素-男方因素-器质性因素女性性高潮障碍(治疗)•应针对不同的病因采取不同的方法-性知识缺乏，建议一些性爱技巧-器质性原因引起，治疗相应的原发病变-心理因素引起，心理和行为治疗Back阴道痉挛•又称性交恐惧综合征，指在想象、预感或事实上试图向阴道内插入阴茎或替代物时，围绕阴道下1/3段肌肉发生不随意的痉挛反射，导致性交困难或根本不能进行，属生理、心理综合征。•原发性（多数）和继发性（少数）•生殖器在解剖和性反应能力上无任何异常阴道痉挛(病因)•器质性原因•心理性原因•混合性阴道痉挛(诊断)•仔细询问病史•确诊阴道痉挛必须通过妇科检查－I度：限于会阴部肌肉和肛提肌肌群－II度：扩展到整个骨盆的肌群－III度：臀部肌群不随意收缩，双腿内收肌•对于II度以上的多需接受正规治疗阴道痉挛(治疗)•关键是要消除条件反射性的阴道痉挛（条件）反应•首选的治疗方法是阴道扩张法（系统脱敏疗法）•器质性病变，应予积极治疗Back女性性卫生和性健康教育FemaleSexualHygiene&HealthEducation女性性卫生性健康教育女性性卫生(sexualhygiene)性心理卫生：（基础和前提）•性生活是正常的需要和表现•充分认识男女双方性反应的差异性生理卫生：•良好的生活习惯•性器官卫生•性生活卫生•避孕•防性传播疾病Back性健康教育(sexualhealtheducation)•通过有计划、有组织、有目标的系统教育活动，进行关于性知识(sexualknowledge)和性道德教育。－性医学知识－性心理知识－性道德－性法学性健康教育(sexualhealtheducation)性唤起能力在出生时即已存在，教育应从0岁开始。•儿童期教育•青少年教育（关键阶段）–重点突出性道德教育•成人期教育•老年人教育Back男性性功能障碍MaleSexualDysfunction1.阴茎勃起生理2.勃起功能障碍诊断3.勃起功能障碍治疗男性性功能障碍•男性性功能包括性欲、阴茎勃起、射精和性高潮等环节，其中任何环节发生改变而影响正常性生活，即为男性性功能障碍(malesexualdysfunction)。–性欲减退或亢进–阴茎勃起功能障碍或异常勃起(priapism)–早泄(prematureejaculation)–不射精或逆行射精–性高潮障碍阴茎勃起功能障碍•阴茎勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)指阴茎不能达到或维持足以进行满意性交的勃起。•40岁以上男性患有不同程度ED者50％，完全不能勃起者约10％。阴茎勃起生理•阴茎海绵体（平滑肌细胞＋结缔组织）•刺激L11~S2交感，阴茎疲软；刺激S2~4副交感，阴茎可胀大；阴茎背神经传递感觉。–反射性勃起–心因性勃起–夜间勃起阴茎勃起生理•平滑肌舒张、动脉血流人及静脉的关闭是阴茎勃起的三个要素•主要环节：阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张–勃起相关：一氧化氮(NO)、Ach、VIP、降钙素基因相关肽、PGE2、cAMP等；–疲软相关：NE、内皮素、PGF2α等Back勃起功能障碍的病因•心理性因素•器质性因素（为主，80％）–动脉性–静脉(海绵体)–神经性–内分泌性–外伤性和医源性–其他勃起功能障碍（诊断）•详细地询问病史（最重要）–青年人心理性居多–器质性患者年龄一般较大•勃起功能障碍程度的判定：国际勃起功能评分(internationalindexoferectilefunction，IIEF)可用于筛查，敏感性和特异性均好勃起功能障碍（诊断）•体检–一般检查，外生殖器检查•实验室检查–血、尿常规、肝肾功能、血糖及血脂–睾酮、LH、FSH、PRL等激素检查勃起功能障碍（特殊检查）•夜间阴茎胀大试验-(nocturnalpeniletumescence,NPT)•阴茎海绵体内注射血管活性药物试验-(intracavernousinjection,ICI)•彩色多普勒双功能超声-(colourduplexDopplerultrasonography,CDDU)•选择性阴茎动脉造影•海绵体活检Back勃起功能障碍（治疗）•心理治疗•药物治疗–口服药物（首选）•西地那非(sildenafil,商品名VIAGRA)首选一线药物•雄激素替代治疗•中医中药–阴茎海绵体内注射–经尿道给予血管活性药物勃起功能障碍（治疗）•真空装置和缩窄环•手术治疗–包括阴茎假体(penileprosthesis)植人术–血管重建手术BackTHANKYOU女性性反应周期•性兴奋期(sexualexcitationperiod)指性欲被唤起、身体开始呈现性紧张的阶段。可由躯体和精神两方面的性刺激所引起。•HR↑、BP↑、肌肉紧张、乳房肿胀、乳头勃起和生殖器充血等，其中以阴道润滑为基本特征。•持续时间变化很大，受多种因素影响，一般说女性较男性不易达到性兴奋。女性性反应周期•性持续期(sexualpersistentperiod)指在性兴奋期以后，性紧张持续稳定在较高水平的阶段，又称平台期、高涨期。•生理变化较前进一步显著。阴蒂勃起，阴道上段2/3进一步扩张伴子宫继续提升，阴道下段l/3因显著充血而呈环状缩窄。•在兴奋期晚期和持续期早期全身皮肤可出现粉红色疹，称为“性红晕”。女性性反应周期•性高潮期(sexualorgasmperiod)指在持续期的基础上，迅速产生身体极度快感的时期，最关键最短暂的阶段。•HR可达110～180次/分，RR可达40次/分，BP可增加30～80/20～40mmHg，全身痉挛，阴道产生3～12次不随意节律性收缩，神志短暂迷惘。•一般只持续数秒钟，强烈的肌肉痉挛使得逐渐积蓄的性紧张迅速释放，同时带来极度的愉悦和快感。女性性反应周期•性消退期(sexualresolutionperiod)指性高潮期之后，身体和情绪紧张逐步松弛和恢复到性唤起前的过程。•是性兴奋期的反向过程。第一个生理变化是乳房肿胀减轻，生殖器充血随之消退。•女性最大特点是不存在不应期，具有连续性高潮的能力，可再次甚至多次获得性高潮。女性性唤起障碍(心理障碍治疗)性感集中训练•要求双方在一段时间内暂时把性活动限制在拥抱、触摸和爱抚彼此的身体，不能触及生殖器和乳房。•通常首先由妻子爱抚丈夫，然后交换角色。•重点：指导妇女集中精力体验丈夫爱抚所激发和带来的感觉。女性性唤起障碍(心理障碍治疗)生殖器刺激•丈夫可在对妻子充分的全身爱抚之后，开始对乳房和生殖器抚摸，但必须十分轻柔缓慢，必要时可使用润滑剂。•这一阶段训应避免性交。女性性唤起障碍(心理障碍治疗)无需求性交•必须由患者自己发动，并由女方选择最有助于双方性乐趣的体位，整个过程也必须由女方控制。•特点：无需求(即不追求性高潮)和以调整愉悦为定向的性体验。阴茎勃起生理•大脑或阴茎局部接受性刺激→下丘脑/骶髓低级中枢发出冲动→传至阴茎海绵体→副交感神经末梢及VEC合成释放NO↑→进入SMC→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→激活PK→作用于钙离子通道→胞内〔Ca2＋〕↓→平滑肌细胞舒张•阴茎海绵体平滑肌内的cGMP由5型磷酸二酯酶(phosphodiesterasetype5,PDE5)降解，而此作用可被药物西地那非（万艾可）特异性地抑制。国际勃起功能评分5项(IIEF-5)01234