慢性肾脏病的诊断及综合防治

慢性肾脏病的诊断及综合防治我国CKD患病率为10.8%，据此估计中国成人中有1.20亿为慢性肾脏病患者我国慢性肾脏病患病人数高达1.2亿ZhangLX,etal.Lancet2012;379:815–822中国CKD患病率的横断面调查通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本47204例，进行横断面研究。eGFR＜60ml/（min·1.73m2）和（或）白蛋白尿即定义为慢性肾脏病•全球成人CKD患病率10-13％!4－6亿人患有CKD!•国际肾脏病学会、国际肾脏病联合会于2006年确定每年3月份第二个星期四为“世界肾脏病日”CKD:GFR＜60or肾损伤(PU)2002年美国肾脏病基金会CKD是指持续超过3个月，具有影响健康意义的肾脏结构或功能异常。慢性肾脏病（CKD）的定义〝〞下列任何一项指标持续超过3个月1.肾损伤（指肾脏结构或功能的异常）的指标（一项或多项）：白蛋白尿（AER≥30mg/24h）尿白蛋白/肌酐（ACR≥30mg/g或≥3mg/mmol）尿沉渣异常肾小管功能障碍导致的电解质异常及其他异常组织病理学异常影像学检查提示的肾脏结构异常肾移植的经历2.肾小球滤过率降低：GFR60mL/min/1.73m2慢性肾脏病（CKD）的诊断病理异常、蛋白尿、肌酐升高：CKD某女，26岁，PRO3+,CRE132umol/L.诊断：FSGS伴多数肾小球硬化白蛋白尿是肾脏损伤的标志之一目前临床专业术语的焦点正由蛋白尿转至白蛋白尿，其原因是：1.大多数肾脏疾病中白蛋白都是尿蛋白的最主要成分，新近对尿蛋白的检测建议均强调白蛋白尿的定量，而非总蛋白2.世界各地的最新流行病学数据显示尿白蛋白含量与肾脏病预后和CVD风险存在很强的等级相关3最新指南推荐按白蛋白尿水平对肾脏疾病分级，白蛋白尿是CKD的常见表现Lancet2012;379:815–8222012年北京大学第一医院张路霞等在lancet发表首个中国CKD横断面结果：我国CKD患病率为10.8%，预计有1.195亿患者；受访者中白蛋白尿的发生率为9.4%，是CKD的主要临床表现。CKD早期主要表现:蛋白尿KDIGO2012指南推荐的蛋白尿分级常用指标缩写单位分级正常或轻度升高中度升高*重度升高**白蛋白排泄率AERmg/24h3030~300300蛋白排泄率PERmg/24h150150~500500白蛋白肌酐比ACRmg/mmol33~3030mg/g3030~300300蛋白肌酐比PCRmg/mmol1515~5050mg/g150150~500500蛋白试纸-++*等同于微量蛋白尿；**等同于大量或显性蛋白尿参考KDIGO指南2012蛋白尿与CKD预后密切相关HUNT2研究：65589例成人受试者，随访10.3年HallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.***危险比(HR)经年龄、性别、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照(HR=1)校正终末期肾病HR***ACR，mg/g正常微量蛋白尿大量蛋白尿蛋白尿与CVD预后密切相关校正HR**心血管死亡风险vanderVeldeM,etal.KidneyInt.2011;79(12):1341-52.CKD高危人群队列meta分析：纳入10项队列研究，共266975例CKD高危患者**CKD高危指为高血压、糖尿病或心血管疾病史。**危险比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年龄、性别、种族、CVD史、SBP、糖尿病、吸烟和总胆固醇。分别以eGFR95ml/min/1.73m2或ACR5mg/g(0.6mg/mmol)作为参照，HR设为1CKD分期(美国）0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率ESRDGFR分期GFR（ml/min/1.73m2)说明G1≥90正常或偏高G260~89轻度下降G3A45~59轻度至中度下降G3B30~44中度至重度下降G415~29重度下降G5＜15肾衰竭CKD的GFR分级CKD随着肾功能恶化心血管疾病和死亡风险增加•研究显示，GFR下降至60ml/min/1.73m2时，心血管疾病、死亡风险增加，且随着肾功能恶化，该风险逐渐升高GoASetal.NEnglJMed.2008;18(4):4一项来自美国对1996年-2000年1.120.295例透析或肾移植研究，旨在通过多变量分析eGFR与死亡、心血管疾病、住院率之间的关系eGFR所有原因导致死亡所有心血管疾病校正HR(95%CI)≥60ml/min/1.73m21.001.0045–59ml/min/1.73m21.2(1.1–1.2)1.4(1.4–1.5)30–44ml/min/1.73m21.8(1.7–1.9)2.0(1.9–2.1)15–29ml/min/1.73m23.2(3.1–3.4)2.8(2.6–2.9)15ml/min/1.73m25.9(5.4–6.5)3.4(3.1–3.8)CKD与CVD关系密切大部分慢性肾脏病患者在进展至终末期肾病之前，已经死于心血管疾病61K/DOQICKD分期患者（%）010203040501.119.51.324.319.945.72期3期4期终末期肾病死亡*对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访*死亡均为发展至终末期肾病之前的死亡，且死亡原因大部分均为心血管疾病Scr0.5mg/dl,死亡15%eGFR10ml/min，死亡7%KeithDSetal.ArchInternMed2004;164:659-63.1268例慢性肾脏病患者III期（eGFR60ml/min/1.73m2）,随访至首发终点事件(ESRD或死亡)或研究结束。中位随访9.7年DalrympleLS,etal.JGenInternMed.2011Apr;26(4):379-85.欧洲：对于CKD患者:每发生1例ESRD时，就已发生6例CV死亡，14例全因死亡WenCP,etal.Lancet2008;371:2173–82全因死亡发生风险(风险比)经标准的医学项目分层抽样选出462293例年龄20岁成年人群的样本，评估了所有阶段的慢性肾脏病患病率和死亡率发生风险并量化其引起的死亡率。总体人群10.3%的死亡归因于CKD我国CKD患者全因死亡风险高KDIGO2012CKD指南更新：蛋白尿对CKD的评估和治疗意义更为突出KidneyInternationalSupplements(2013)3,1CKD预后评估引入蛋白尿的3个分层，综合GFR更为准确的评价CKD预后：即相同CKD分期患者全因死亡、肾病进展等风险随蛋白尿的增加而增加≤140/90mmHg≤130/80mmHg蛋白尿水平还作为非透析患者降压个体化达标的重要参考依据全球权威肾脏学术组织改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)美国肾脏基金会(NKF)国际肾脏病学会(ISN)国际肾脏基金会联盟(IFKF)美国肾病学会(ASN)英国肾脏病协会(RA)中华医学会肾脏病学分会(CSN)全球学术组织呼吁：关注CKD患者，挽救生命中国肾小球肾炎~55%糖尿病肾病~18%高血压肾病~15%梗阻性肾病~9%缺血性肾病~9%中药性肾损害~5%乙肝相关性肾炎~2.5%高尿酸血症肾病多囊肾其他西方国家糖尿病肾病50.1%高血压肾病27%原发性和继发性肾炎13%多囊肾其他CKD的病因那些中药具有肾毒性?中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、马兜铃、寻骨风、泽泻、细辛等。含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、甘露消毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止嗽化痰丸等。•肾小球硬化•肾小管间质纤维化（TIF）•肾血管硬化慢性肾脏病进展的机制不可变因素•年龄•性别•种族•基因ACE基因、血管紧张素原、AT受体、NO合成酶、缓激肽、IL-1β、TNF–α、TGF-β等影响CKD进展的因素可调控的因素•蛋白尿•高血压•血糖•血脂•肥胖•高尿酸血症•内环境（酸中毒）•中西药•吸烟影响CKD进展的因素肾功能评估方法•菊粉清除率是测定GFR经典的金标准-方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法•同位素标记物清除率是目前临床测定GFR的金标准-其放射性限制了孕妇等的使用-价格昂贵，不易推广•血清肌酐是内源性的滤过标志物•K/DOQI推荐利用基于血清肌酐的评估公式来测算GFR•GFR是评价肾功能的最佳指标普及肾功能的评估！eGRF是评价肾功能更敏感的指标霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-62962.6％4.01％62.6%4.01%肾功能不全(通过eGRF)回顾性分析，入选接受过介入治疗的ACS患者(N=3,589)，应用MDRD公式估算肾小球滤过率(eGFR)62.6％4.01％肾功能不全(通过血清肌酐)单纯血肌酐不足以评价肾功能。GFR是已经被广泛接受的评价肾功能的最佳指标*在慢性肾脏疾病中GFR的下降与肾功能损伤平行2012KDIGO指南推荐:GFR是评价肾功能的最佳指标1.KDIGO.KidneyInternationalSupplements(2013)3,19–622.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)注：NKF-DOQI慢性肾脏病指南指出：单纯的血清肌酐不足以评价肾功能2•血肌酐，是人体肌肉代谢的产物。•血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影向。•是小分子物质，可通过肾球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。•临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一。•血肌酐正常值？血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，一般来说血肌酐正常值标准为：44-133umol/L,当血肌酐超过133umol/L时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不全、肾衰竭，晚期为尿毒症。评估肾功能方法1-血肌酐肾功能评估方法1-血肌酐•一般把尿素氮、肌酐作为常规肾功能的检测项目。•但因肾脏有强大的储备能力和代偿能力，在肾小球受损早期或轻度受损时，血中尿素氮、肌酐仍可维持在正常水平。•只有在严重肾小球损害，一般肾小球滤过率降低50%以下时，血尿素氮、肌酐浓度才明显升高。肾功能评估方法2-胱抑素C•1983年Anastasi等首次在鸡蛋清中分离纯化得到高纯度的半胱氨酸蛋白酶抑制剂（胱抑素C）。•是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13.3KD,由122个氨基酸残基组成,可由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。•循环中的胱抑素c仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物,并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液。•胱抑素c血浓度由肾小球滤过决定，而不依赖外来因素，如性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。内生肌酐清除率测定3（血肌酐计算法）内生肌酐清除率测定3（MDRD计算法）CKD的防治策略慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗模式图1.延缓肾脏损害的进展速度。2.预防心血管并发症的发生。3.预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等。4.提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率。防治目标治疗目标项目目标血压CKD第1-4期（GFR=15ml/min）尿蛋白1g/24hr或糖尿病肾病125/75mmHg尿蛋白1g/24hr130/80mmHgCKD第5期（GFR15ml/min）140/90mmHg血糖（糖尿病患者，mmol/L）空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HbA1C（糖尿病患者）7%蛋白尿0.5g/24hr（0.3g/24h)GFR下降速度0.3ml/min.mon（4ml/min.year）Scr升高速度4umol/L.mon（50umol/L.yera）血脂（透析患者）CHOL6.5-7.8mmol/L,TG1.7-2.3m