泌尿系统影像学

泌尿系统影像学肾脏－形似蚕豆，“八”形贴于腹膜后脊柱两侧（肾脊角15-25°），包被于纤维囊、脂肪囊和肾筋膜内，成人肾平T12～L3，儿童低于成人，女性低于男性，左肾高于右肾－肾门、肾蒂、肾的构造输尿管－行程和分段：腹段、盆段和壁内段－生理性狭窄：3个－结石膀胱：小骨盆容量300～500ml尿道泌尿系统解剖影像学检查方法普通X线造影：腹部平片(plainabdominalradiography)尿路造影检查排泄性尿路造影(excretoryurography)逆行尿路造影(retrogradeurography)DSACTMRI超声检查核素显像影像学检查方法与正常影像学表现（一）普通X线检查:腹部平片（plainabdominalradiolgraphy)－方法：查前清洁肠道；取仰卧前后位片－正常表现：肾影常隐约可见（实性、肾周脂肪衬托）输尿管行程：不能显示膀胱：不能显示－用途：显示泌尿系结石，发现钙化肾腰大肌腹脂线肾正常腹部卧位平片和解剖示意图肾影：隐约可见输尿管：不能显示膀胱：不能显示影像学检查方法正常影像学表现1.排泄性尿路造影(excretoryurography)又名：静脉肾盂造影（Intravenouspyelography，IVP）－原理：静脉注入的含碘对比剂几乎全部由肾小球滤出并排入肾盏、肾盂，然后至输尿管、膀胱。IVP不仅能显示尿路形态，还能大致了解双肾的排泄功能。－常规方法：清洁肠道腹部平片腹部加压注射造影剂后2分钟—肾实质显影15分钟、30分钟摄片—肾盂、盏显影解压后摄取全腹片—输尿管、膀胱显影－查前准备：肠道清洁、限制饮水、碘过敏试验、急救药物－禁忌症：严重肝、肾、心血管疾病，对比剂过敏（二）尿路造影检查影像学检查方法正常影像学表现IVP检查动态过程影像学检查方法正常影像学表现肾实质肾盂膀胱子宫压迹肾盏输尿管正常IVP表现厚度轮廓密度形态密度大小影像学检查方法正常影像学表现肾小盏：体部漏斗穹隆肾大盏：尖部、颈部和基底部肾盂影像学检查方法正常影像学表现肾盂形态：漏斗型、分支型、壶腹型影像学检查方法正常影像学表现长25cm脊柱旁下行三个生理狭窄三段输尿管影像学检查方法正常影像学表现2.逆行尿路造影（retrogradeurogrphy)逆行肾盂造影（Retrogradepyelography）－方法：膀胱镜下输尿管插管注入适量有机碘对比剂充盈输尿管、肾盏、肾盂管腔而显影，观察形态－适应征：IVP显影不良或不适合者－局限性：不能了解肾排泄功能－并发症：造影剂逆流影像学检查方法正常影像学表现逆行肾盂造影影像学检查方法正常影像学表现逆行肾盂造影影像学检查方法正常影像学表现淋巴管回流造影剂逆流现象影像学检查方法正常影像学表现2.逆行尿路造影（retrogradeurogrphy)膀胱尿道造影（cysto-andurethrography）－方法：导管插入膀胱，注入适量有机碘对比剂充盈膀胱腔而显影，嘱患者排尿动态观察－适应征：显示膀胱、尿道腔内的解剖有无膀胱输尿管返流－局限性：不能了解肾排泄功能影像学检查方法正常影像学表现膀胱及尿道造影影像学检查方法正常影像学表现－优势：断面成像无重叠，三维重组成像，兼顾形态和功能－CT平扫：肾实质呈均匀中等密度，肾盂为均匀水样密度，肾窦呈脂肪密度，输尿管、膀胱腔呈水样低密度－CT多期增强：皮质期（肾血管、皮质强化）实质期（强化高于皮质，肾盂盏未强化）排泄期（肾盂盏、输尿管、膀胱强化明显）（三）CT影像学检查方法正常影像学表现正常表现－平扫影像学检查方法正常影像学表现实质期-90秒皮质期-30秒正常表现－动态增强排泄期-5min影像学检查方法正常影像学表现膀胱平扫＋增强影像学检查方法正常影像学表现X线平片：显示肾轮廓和泌尿系高密度病变IVP：显示泌尿系管内腔解剖和肾功能逆行肾盂造影：显示泌尿系管腔解剖CT：直接显示泌尿系，增强后显示肾功能MRI：成像慢，选择性使用小结泌尿系统基本病变的影像表现（一）X线检查异常表现异常钙化尿路结石：肾盂结石为珊瑚状肾结核：点状或全肾钙化肾癌：散在点状肾囊肿：弧线状左肾结石、膀胱结石肾自截海绵肾X线平片（二）尿路造影异常表现肾实质显影异常（仅见于IVP)不显影显影浅淡显影增强肾盂、肾盏的牵拉和变形肾盂、肾盏破坏肾盂、肾盏、输尿管和膀胱内充盈缺损肾积水、输尿管积水和巨膀胱膀胱输尿管返流(仅见于逆行膀胱造影）逆行肾盂造影：充缺（肾盂癌）逆行肾盂造影：充缺（结石）逆行造影：充缺（膀胱癌）IVP：充缺（结石）IVP肾盏受压弧形移位输尿管扩张、膀胱变形缩小（三）CT异常—肾脏肾脏位置、大小、数目和形态异常肾实质异常：肾实质肿块（囊性、实性）肾盏和肾盂异常高密度钙化：结石肾盏肾盂扩张、积水：下方尿路梗阻肾盏肾盂内肿块：血块、肿瘤肾周异常（肾周脂肪密度增高、肾筋膜增厚、积液）高密度-钙化高密度-结石高密度-出血高密度-小结石低密度不强化－囊肿等密度强化－肿瘤右肾盂癌梗阻性扩张、积水原因：钙化—输尿管结石管壁增厚、软组织肿块—肿瘤周围软组织肿块非梗阻性扩张、积水（三）CT异常—输尿管肾及输尿管扩张、积水输尿管壁增厚膀胱壁增厚弥漫性—炎症、梗阻局限性—肿瘤膀胱肿块—肿瘤、血块、结石（三）CT异常—膀胱膀胱壁不规则增厚、明显强化泌尿系统疾病常见疾病的影像学诊断先天性发育异常泌尿系结石泌尿系结核肾囊肿肾癌和膀胱癌肾脏－输尿管芽头端膨大反复分支成肾盂、肾盏和集合小管－集合小管末端诱导生肾组织分化成肾单位－肾始于盆腔，渐上移达肾上腺，肾门朝向由腹侧变内侧输尿管：输尿管芽膀胱和尿道：尿生殖窦－先天发育畸形：孤立肾、重复肾、多囊肾、异位肾、马蹄肾等泌尿系统发生与临床联系一、先天发育异常先天发育异常（一）先天性孤立肾（solitarykidney)临床症状：常无影像表现IVP:单侧肾盂输尿管显影—DDx功能性一侧肾盂输尿管不显影CT:一侧增大的肾脏，皮质、髓质结构正常，可有轻度旋转不良，肾门朝向腹侧鉴别诊断：异位肾一侧肾发育不良孤立肾先天发育异常异位肾先天发育异常异位肾先天发育异常（二）肾重复畸形（renalduplication)临床症状：常无影像学征象IVP:重复的肾盂与输尿管CT:可见重复的肾盂与输尿管，冠状重建显示清楚先天发育异常肾盂、输尿管重复畸形左侧肾分为上下两部分，分别有肾盂和输尿管，上方的肾盂、肾盏较小肾盂、输尿管重复畸形（三）肾融合畸形（fusedkidney)双肾下极融合–马蹄肾（horse-shoekidney)临床表现：无或腹部包块影像学征象IVP:两肾一极（多下极）在中线部位靠近/融合如马蹄状肾位置低，肾轴倒“八”字形肾旋转不良，肾门朝向前方可有肾积水和结石CT:马蹄肾峡部位于AA及IV前方，呈带状，内可见拉长的下肾盏先天发育异常IVP马蹄肾：肾轴呈倒‘八’字形CT马蹄肾：两肾下极越主动脉前方融合（四）肾的囊性畸形(cysticmalformationofkidney)双侧肾脏不同水平的多囊性改变代表：多囊肾（polycystickidney)临床表现：婴儿型：肾体积增大，早期死亡成人型：30岁以后出现肾功能异常，可合并肝脏及胰腺的囊性改变影像学表现：平片：双侧肾影增大IVP:双侧肾盂肾盏拉长、变形，呈“蜘蛛足”样CT：平扫：双肾体积增大，肾内布满大小不一的类圆形水样密度病灶增强：囊间的肾实质正常强化鉴别诊断：多发性肾囊肿先天发育异常肾影增大－多囊肾右肾萎缩右肾增大二、泌尿系结石（calculus）病理－多种成分：草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸盐等－90%阳性结石，草酸盐结石占70-80％－输尿管结石多继于肾结石，膀胱结石可原发或继发检查方法－平片：阳性结石－造影：阴性结石、结石定位、肾功能、泌尿系积液－CT：小结石检出、定位准确、肾功能临床：腰痛＋血尿影像学－平片：泌尿系区域高密度影，各自具有相对特征性肾结石：桑椹状、鹿角状、铸形输尿管结石：长轴与输尿管走行一致膀胱结石：耻骨联合上，位置变化（除憩室结石）－造影：充盈缺损影，边界清楚而别于肿瘤－CT：高密度影CT值100HU不同于出血注意与胆系结石、淋巴结钙化、盆腔内容物和静脉石鉴别（一）泌尿系结石（calculus）桑椹状肾结石分层肾结石（铸型）肾结石（鹿角）IVP阳性结石位于右肾盂内IVP右肾阴性结石肾结石（正侧位）肾结石与肾积水输尿管上段结石、肾积水输尿管中段结石并轻度扩张输尿管下段结石并轻度扩张膀胱结石平片/CT：高密度CT值100HU区别于新鲜出血造影：充盈缺损影特点：结石处于相应区，部位不定，形态多样，密度不一，以鹿角样、铸形阳性结石较具特征性右肾结石：注意淋巴结钙化、胆系结石、肠内容物鉴别。侧位平片与脊柱重叠，具有鉴别意义泌尿系结石小结临床病理－年龄：20~40岁－多为血性感染，继发性结核，单侧发病多见，易形成干酪样坏死和结核性脓肿，坏死物排出后成空洞－受累顺序：先肾皮质感染，后累及髓质肾乳头破溃后，肾盏、肾盂破坏继而累及输尿管、膀胱－结核症状＋尿频、尿痛、脓尿和血尿＋尿中结核杆菌三、泌尿系结核（urinarytuberculosis）肾结核影像学表现－平片：早期－正常晚期－钙化(云絮、环形、花瓣状)全肾钙化伴功能丧失(肾自截)－尿路造影：早期-肾小盏虫蚀状/鼠咬状破坏进展期–肾盏不规则破坏或消失，肾实质内对比剂聚集成不规则-IVP不显影，逆行造影显示是肾盂盏区域对比剂聚集成不规则囊腔晚期-肾盏、盂广泛破坏，肾盏不规则狭窄变形，肾盂牵拉变形泌尿系结核右肾结核－钙化右肾结核－自截左肾结核－肾小、肾盏不显影左肾结核－肾盏破坏肾结核影像学表现－CT进展期：肾实质内低密度结核空洞，边缘不整，增强无强化，延时增强可有造影剂进入空洞，可见高密度液平肾盂积水空洞壁钙化晚期：病变广泛钙化，增强扫描无增强泌尿系结核左肾结核CT：平扫肾钙化灶，增强肾皮质内脓腔左肾结核CT－坏死空洞、点状钙化右肾输尿管结核并钙化输尿管结核影像学表现尿路造影－边缘不整，走行僵直－多发狭窄与扩张，粗细不均，串珠状改变－肾盂扩张积水CT－输尿管壁增厚，管腔多发狭窄与扩张膀胱结核影像学表现－挛缩变形－膀胱输尿管返流－患侧肾盂输尿管呈串珠样或不显影，对侧肾盂输尿管扩大增粗（二）泌尿系结核左输尿管和膀胱结核左肾、输尿管结核左侧肾盏破坏、扩大，边缘不整，输尿管呈串珠状改变平片：钙化（肾自截）IVP：肾盏、肾盂、输尿管和膀胱管壁边缘毛糙僵硬，形态不规则，管腔不均匀变窄，功能受损CT：清楚显示肾实质内坏死空洞、微小钙化和管壁增厚泌尿系结核小结病因：不明临床：多偶然发现，中老年人多见，30岁以下少见，性别无差异病理：囊壁菲薄均匀，内为扁平上皮，外侧有纤维组织，囊内为草褐色清亮液体。可单发，常双侧多发影像学-平片：常无异常-尿路造影：小则无异常；大者则肾盂、盏受压移位、变形、拉长和分离但无破坏，边缘锐利-CT：肾实质内单发或多发（类）圆形液体样密度，密度均匀，边缘光滑，CT值约10Hu。增强扫描无强化；相邻肾实质受压移位，肾盂、肾盏无破坏（一）肾囊肿(renalcyst)四、泌尿系统肿瘤和肿瘤样病变右肾囊肿右侧肾上盏弧形受压肾囊肿双肾多发囊肿增强扫描：双肾皮质内多发类圆形未强化的水样密度区与多囊肾鉴别？（二）肾血管平滑肌脂肪瘤（renalangiomyolipoma)临床：多无症状，可有腹痛、血尿、腹部包块。女性多见，20~50岁病理：可单发/多发，小/巨大，由血管、平滑肌与脂肪三种成分构成影像表现CT:混杂密度肿块，内见脂肪成分，CT值-20~-80Hu。增强扫描非脂肪部分中度增强。肿瘤大时可见肾盂肾盏受压变形。右肾血管平滑肌脂肪瘤右肾血管平滑肌脂肪瘤临床病理－肾最常见恶性肿瘤，起源于肾小管上皮细胞－＞40岁好发，男性多，常单侧，无痛性血尿和腹部肿块影像学表现－平片：大者肾影增大、分叶、隆凸、钙化－IVP：①占位效应：肾盏受压、变形、移位；②肿瘤侵蚀，肾盏破坏；③输尿管受压、移位；④肾功能