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肺脓肿（lungabscess）杜然然一、概述定义：肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓性、坏死性感染。其发病过程为：感染性炎症—坏死、液化—由肉芽组织包裹形成脓肿。易患人群：多发生于壮年，男多于女。主要临床特点：咳大量脓痰或臭味痰。慢性肺脓肿定义：临床上3个月以上不能愈合的肺脓肿。分类：肺脓肿分三种类型：（1）吸入性肺脓肿(2)血源性肺脓肿(3)继发性肺脓肿二、病因机制（一）吸入性肺脓肿1、感染细菌：90%合并厌氧菌感染。常见的需氧和兼性厌氧菌：化脓性链球菌、金葡菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。上述病原体常寄生于口腔和鼻咽部。2、发病机理：（1）意识障碍：醉酒、麻醉、脑血管意外等；（2）全身免疫功能下降（受寒、过劳、糖尿病等）；（3）局部上呼吸道防御机制受损：扁挑体炎、鼻窦炎、口腔、鼻咽部手术等。含病原体分泌物经口鼻咽吸入进入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌繁殖而发病。3、好发部位：吸入性肺脓肿常为单发性，其发病部位与解剖结构和体位有关。右主支气管较陡直，管径较粗大，吸入物易吸入右肺；仰卧位时好发于上叶后段或下叶背段。坐位时误吸好发于下叶后基底段。右侧位时，好发于右上叶前段或后段。（二）继发性肺脓肿1、肺部疾病基础上继发感染所致，常见有支扩，支气管囊肿，癌性空洞，肺结核空洞，支气管肿瘤或异物等引起远端肺化脓炎症形成肺脓肿及某些细菌性肺炎。2、邻近器官的化脓性病灶，如肝脓肿，膈下脓肿穿破膈肌至肺所形成肺脓肿。（三）血源性肺脓肿1、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌最常见。2、皮肤外伤感染：痈、疖、骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎症，坏死，形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管。3、好发部位：两肺外周部的多发性脓肿。三、病理肺部化脓性、坏死性炎症。1、如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，产生支气管胸膜瘘，则可形成脓气胸。2、血管瘤：是引起慢性肺脓肿病例反复大中量咯血的病理基础。3、局部支气管扩张。四、临床表现---（一）症状1、吸入性肺脓肿全身症状全身感染中毒症状：70%-90%起病急骤，突然畏寒高热，体温高达39-40℃，呈弛张热，伴多汗、头痛，严重者出现谵妄、意识障碍。呼吸系统症状（1）咳嗽、咯痰:于发病的10-14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，随大量脓痰排出，数周内一般情况逐渐恢复正常。（2）胸痛：炎症累及胸膜时出现，与呼吸运动有关。如脓肿破溃入胸腔，可突发性胸痛伴气急。（3）咯血：约1/3病人有不同程度咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。2.血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。且较吸入性肺脓肿为显著，可出现气急、发绀。经数日或1-2周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。3.慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咯脓痰，反复咯血等表现，不规则发热、贫血、消瘦等。（二）体征1、与肺脓肿的大小、部位有关。（1）病变较小或位于肺脏深部，多无异常体征：（2）病变较大而邻近胸壁时，肺实变体征，闻及支气管呼吸音；形成大脓腔时可以有空瓮音。2、并发胸膜炎时，可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。3、慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、消瘦、贫血。4、血源性肺脓肿体征大多阴性。五、辅助检查(一)血常规急性期：WBC高达20~30×109/L，中性粒＞90%，核明显左移，有毒性颗粒。慢性期：WBC可稍升高或正常，RBC及Hb降低。（二）细菌学检查1.痰液检查：外观：典型多为黄绿色、有恶臭味，亦可呈脓血痰，留置分层。（1）注意事项：痰培养应注意防止口咽部常住菌污染，取标本后立即送检，应兼送需氧与厌氧菌培养及药敏。（2）并发脓胸时，胸液致病菌培养较痰更可靠。2.血细菌培养：血源性肺脓肿血培养可发现致病菌。（三）x-线检查肺脓肿的x线表现受到脓肿类型、病变阶段、支气管引流是否通畅以及胸膜受累程度等因素的影响而不同。1、吸入性肺脓肿：早期：炎症阶段，X线呈大片致密阴影，边缘不清，分布一个或数个肺段。典型X线表现：大片浓密阴影中出现含液气平面的空洞，内壁光滑或略不规则。恢复期：肺脓肿周围炎症吸收，脓腔逐渐缩小、消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不规则，空洞内仍可见液平，周围炎症浸润较少，纤维组织增生明显，可呈现粗毛刺征（需与肺癌空洞鉴别），及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患者胸部呈大片浓密阴影；若伴发气胸则可见到液平面。侧位X线检查：可明确肺脓肿的部位及范围大小，有助于作体位引流和外科手术治疗。2、血源性肺脓肿：初期：一侧或二侧肺外周多发性片絮状圆形或类圆形浓密阴影。典型x线影像：多发性含液气面的小空腔（短期内阴影变化大，易形成气囊肿，为血源性肺脓肿的特点）恢复期X线影像：炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维化。（四）肺部CT1.区别肺脓肿和有气液平面的局限性脓胸；2.发现体积较小的脓肿；3.葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔；4.有助于作体位引流和外科手术治疗。（五）纤维支气管镜检查有助于病因和病原学诊断，并可用于治疗。1.如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。2.取标本进行病理学诊断。3.取痰液行细菌培养。4.经纤维支气管镜插入导管，引流脓液、冲洗支气管及注入抗生素。六、诊断诊断依据：1、发病前多有诱因；2、典型临床表现；3、血常规：白细胞计数显著增高；4、x-线表现；5、痰、血细菌培养，包括厌氧菌培养以及药敏；（一）吸入性肺脓肿的诊断•1、吸入性肺脓肿常有意识障碍或口鼻咽部的手术史。•2、典型临床表现：急性起病，畏寒高热，咯大量脓臭痰。•3、血常规：白细胞计数和中性粒细胞显著增高。•4、X线表现：吸入性者呈大片状，空洞伴液气面，周围有炎性浸润的阴影。5、痰培养：包括厌氧菌培养以及药敏，对确定病因诊断、指导治疗有重要意义。（二）血源性肺脓肿的诊断•1、多有疖、痈、创伤感染等化脓性病灶。•2、临床表现多有高热、寒战等全身脓毒血症表现，肺部症状轻微。•3、肺外周多发性小片状、结节状炎性阴影及张力性含气囊肿。4、血培养：确定病因诊断、指导治疗有重要意义。七、鉴别诊断•细菌性肺炎•空洞性肺结核继发感染•支气管肺癌•肺囊肿继发感染.细菌性肺炎肺脓肿热型稽留热弛张热口唇疱疹有无痰量和性状血痰或铁锈色痰脓臭痰,量大x-线肺叶或肺段实变,无空洞和液平片状阴影中有空洞和液平病程有效治疗2周内吸收有效治疗8—12周空洞型肺结核肺脓肿结核中毒症状有无痰量少，无臭味量大，有臭味痰抗酸杆菌阳性阴性x-线胸片空洞无液平，常有卫星灶，支气管播散灶（同侧或对侧）空洞有液平，周围有炎性浸润阴影并发化脓菌感染时，又无结核史，先按急性肺脓肿治疗，然后复查x线胸片，显露上述结核特征。肺癌空洞肺脓肿中毒症状不明显高热寒战明显脓痰量小大空洞特点偏心性，内壁凹凸不平，厚壁，外壁有分叶及细毛刺征，周围炎性浸润不明显急性期：大片阴影中出现空洞，有液面，壁光滑，薄。慢性期：呈厚壁多房状（在x线片常显示较为聚集的多发性透光区）内外缘光滑，周围纤维化抗生素治疗疗效差疗效好纤支镜活检或痰脱落细胞有癌细胞无肺囊肿继发感染肺脓肿全身中毒症状轻重感染控制后x线影像边光滑，壁薄（1mm），多呈圆形影，周围肺野清晰壁厚（4—5mm）片状阴影中有空洞和液平既往史有x线参考或肺囊肿病史无（正常胸片）八、治疗治疗原则是抗感染、引流和支持疗法。早期和充分治疗是根治的关键。（一）抗菌药物治疗1、原发性肺脓肿：（1）首选青霉素，800万u/日，重症病例可用1000万u/日，分3-4次静点。咯脓臭痰加灭滴灵（甲硝唑）。抗菌素疗程：疗程长，宜持续8一12周。（2）如青霉素疗效不佳，应怀疑为脆弱类杆菌，或青霉素过敏者，用克林霉素，或灭滴灵静点。停药指征：1、症状完全消失；2、x-线胸片随访，炎症及脓腔完全消散，仅残留索条状纤维影为止。（二）引流排痰1、体位引流：对支气管通畅咯痰顺利者，可按脓肿位置采用适宜体位进行引流。方法：应使脓肿置于高位，并轻轻拍击患部，便于脓液引流咯出，一般每日2-3次，每次10-15分钟。对病情重、衰弱和大咯血者暂不应行体位引流。2、对支气管阻塞及脓腔张力高引流困难者，可行纤支镜检查，既可鉴别阻塞原因，又可吸引脓痰和迅速改善症状。（三）外科治疗有下列情况者需考虑手术治疗：1、慢性肺脓肿内科治疗3个月以上，病变无明显吸收或反复发作者；2、大咯血危及生命内科治疗无效者；3、并发脓胸、支气管胸膜瘘者；4、诊断不明，不能与肺癌鉴别者。九、护理诊断•体温过高•清理呼吸道无效•营养失调环境：保持空气流通，保暖咳嗽咳痰的护理：病情观察体位引流的护理：年老体弱、呼吸困难、高热、咯血的禁止高热护理：寒战-保暖高热时酒精擦浴、冰袋冰帽的使用勿用强力退烧药，以免大汗、脱水干扰热型出汗后及时擦汗、换衣口腔护理晨起、饭后、体位引流后、睡前漱口用药护理遵医嘱给与抗生素、祛痰药，雾化吸入十、护理措施重视口腔、上呼吸道感染的治疗；口腔、胸腹手术者保持呼吸道通畅；昏迷者注意口腔清洁。