黄维新-妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治黄维新妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治妊娠期高血压疾病严重并发症主要发生子痫前期－子痫阶段若不及时发现、及时诊治造成严重的不良后果，甚至导致孕产妇与胎婴儿死亡妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治包括HELLP综合征、妊高心、急性肾功能衰竭、脑溢血、胎盘早剥、凝血功能障碍、肝功能损害、低蛋白血症等。其中胎盘早剥、凝血功能障碍、肝功能损害、低蛋白血症已有专题论述。妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治本专题仅就HELLP综合征妊高心急性肾功能衰竭高血压脑病和脑血管意外做一简介妊娠期高血压疾病严重并发症的诊治上述严重并发症具有下列临床特点：发病时间不同、疾病进程缓急不同、靶器官累及不平行性、临床表现的复杂性、疾病首发症状多样性。一、HELLP综合征HELLP综合征是在重度子痫前期的基础上出现溶血、肝酶升高及血小板降低的综合征，被认为是重度子痫前期的一种表现形式。一、HELLP综合征临床表现发生率占重度子痫前期患者的4%~14%母儿患病率及死亡率均明显增高临床表现多样发病时间可早在中孕也可晚到产后数天可出现右上腹疼痛或上腹痛、常伴恶心、呕吐，黄疸、头痛、全身出血倾向等一、HELLP综合征临床诊断实验室诊断标准并不统一。2004年Sibai提出的诊断标准为：①微血管内溶血：外周血涂片右破碎或变形红细胞，乳酸脱氢酶,LDH)升高600U/L，总胆红素水平1.2mg/dl；②肝酶异常：谷草转氨酶(AST)70U/L；③血小板减少：血小板100×109/L。溶血、肝酶升高、低血板3项指标中任1项或2项异常，未全部达到上述标准的称为部分性HELLP综合征。一、HELLP综合征临床症状监测HELLP综合征的临床格外重要除监测病人恶心、呕吐等自觉症状外尤其应注意有无右上腹肝区的叩痛，以早期发现肝脏被膜下血肿。由于胎盘早剥发生率高，有无腹痛,子宫的松弛度及子宫有无压痛等也应仔细监测。一、HELLP综合征实验室监测肝功能监测中,除应当注意谷草转氨酶等肝酶变化外，还应当注意LDH和间接胆红素的变化。LDH是诊断是期溶血的敏感指标，只有当LDH明显升高时才会出现外周血涂片红细胞形态学的改变；间接胆红素可反映溶血的程度。一、HELLP综合征实验室监测血象中应注意血小板数值，可反映溶血的严重性和转归当50×109/L提示预后差。由于常并发肾脏功能和凝血功能的损害，应注意同时对其进行监测。一、HELLP综合征实验室监测影像学检测：肝脏的超声检查可清晰显示肝脏结构变化，及有无被膜下出血、血肿形成等，在HELLP综合征监测中应作为常规检查项目。一、HELLP综合征治疗治疗原则为在积极治疗子痫前期-子痫的基础上对症治疗适时终止妊娠一、HELLP综合征治疗对症治疗包括：①肾上腺皮质激素的应用②预防出血：当血小板20×109/L以及患者有明显出血倾向时，应输注新鲜的血小板悬液。也有学者建议如果患者血小板40×109/L，在准备剖宫产前常规输注血小板。③保护肝脏功能。二、妊高心一般人称为妊娠高血压性心脏病及肺水肿妊高心是子痫前期最严重的并发症之一在孕前患者并无心脏病及高血压史在子痫前期基础上发生以心肌损害为主的心力衰竭症候群经治疗产后恢复正常二、妊高心感染是最常见的诱发因素包括贫血、电解质紊乱及低蛋白血症。而不适当的扩溶或在应用白蛋白等扩溶治疗中缺乏对循环血容量出入平衡的控制，以及补液速度的过快和过量等都是比较常见的医源性诱发心衰因素。二、妊高心早期心衰征兆包括患者出现夜间不能平卧、端坐呼吸自觉心慌气短时，查体心率110次/min、呼吸20次/min、心界扩大心前区闻及收缩期杂音或偶闻肺底湿啰音但在某些病例，特别是无规律产前检查者，可能仅以咳嗽为主诉就诊二、妊高心临床监测在子痫前期尤其是重度子痫前期伴有明显的水肿或体重增加较快贫血和低蛋白血症的患者中应尤其注意有无咳嗽、胸闷憋气夜间不能平卧等不适主诉并注意检查患者的液体出入量和心肺体征。二、妊高心临床监测辅助检查：重度子痫前期患者应常规行心电图和心肌酶检查心率代偿性增加可表现为窦性心动过速心肌缺血缺氧可表现为ST段下移、T波低平或倒置、心律失常心肌酶异常升高。二、妊高心临床监测持续心电监测，包括持续监测氧饱和度。彩色超声心动图可以准确反映心脏功能。X线检查有助于心脏扩大、肥厚以及肺水肿的诊断。二、妊高心它是以心肌损害为特征的心衰征候群以左心衰为主的全心衰症状特征——高阻、低排二、妊高心治疗治疗的关键－－降低血压，减轻心脏的后负荷。应以扩张血管为主，辅以强心、利尿，及时终止妊娠。二、妊高心治疗强调早期诊断、及时正确处理、改善心肺功能、降低血管阻力、控制心力衰竭，适时结束分娩。二、妊高心治疗1、半卧位、双腿下垂；2、给氧——吸高浓度氧，给氧同时去泡沫处理3、扩张血管4、硫酸镁的应用5、西地兰：6、利尿：用速尿，禁用甘露醇：7、镇静剂应用，可用安定、吗啡8、地塞米松9、注意出入量、严格控制输液速度和量，24h1000ml,h80ml。10、高热者—要积极降温,预防感染。11、及时终止妊娠。三、急性肾功能衰竭肾功能损害表现为少尿(尿量400ml/24h)，血清中尿素氮、肌酐升高，常伴发凝血机制异常。三、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是指肾功能在短时间内急剧地进行性下降而出现的临床综合征表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症确诊主要依据血肌酐和尿素氮浓度以及GFR值(肾小球滤过率)而尿量多寡不能列为ARF的必备诊断标准三、急性肾功能衰竭临床监测应注意患者尿量和肾功能、肾小球滤过率的变化尤其急骤进行性氮质血症急骤进行性氮质血症是指血肌酐(正常值：30.6~97.3μmmol/L)在数日内每日增加44.2~88.4μmmol/L(0.5~1.0mg/dl)或血肌酐每日增加50%或数日内增加至265μmmol/L(3mg/dl)。三、急性肾功能衰竭临床监测症状：尿少:＜30ml/h，＜300ml/24h，无尿；＜17ml/h，＜120ml/24h。尿毒症：呼吸深快、酮味、尿强酸性、尿酮(+)、Co2结合力下降、NPN增高。三、急性肾功能衰竭治疗子痫前期-子痫合并肾功能衰竭的治疗中：治疗原发病和控制各种诱因是关键应与专科医生共同治疗并及时终止妊娠三、急性肾功能衰竭治疗处理：贵在早期发现早期处理。(1)子痫前期或子痫要时刻观察尿量或保留导尿管观察。(2)控制液体入量：＜1000ml/24h。(3)大剂量利尿剂：常用速尿，初量无效时，要逐步成倍加量。(4)利尿合剂：多巴胺20mg+速尿200~300mg+立其丁10mg+液体200~300ml，vgtt。三、急性肾功能衰竭治疗(5)及时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡有酸中毒者：轻者口服碳酸氢钠1~2g，3次/日；重者用5%碳酸氢钠2~3ml/kg，vgtt。(6)防止高血钾，有高血钾时用普通胰岛素50u+50%GS400ml(1u：5g糖)vgtt。(7)预防感染(8)肾囊热敷、肾囊封闭(9)治疗无效者应及时终止妊娠、及时透析疗法四、高血压脑病和脑血管意外高血压脑病是指在高血压疾病发展过程中，血压骤然急剧升高，引起的暂时性急性脑功能障碍综合征基本病理改变为急性脑部血液循环障碍引起的脑水肿和颅内压增高。四、高血压脑病和脑血管意外脑血管意外包括脑出血疾病和脑缺血性疾病，前者括脑出血和蛛网膜下腔出血，而后者包括脑栓形成和脑栓塞子痫前期患者小动脉节段性挛缩和扩张、血管内皮损伤、循环血栓形成倾向使得子痫前期患者在急骤且严重的高血压时，更易出现高血压性脑部病变四、高血压脑病和脑血管意外临床表现有头痛、呕吐、烦躁不安、心率慢、视物模糊、意识障碍甚至昏迷等；子痫患者抽搐后昏迷不醒、大小便失禁、流涎或偏瘫。CT或MRI检查可提示脑水肿、脑出血或脑缺血、坏死。四、高血压脑病和脑血管意外临床监测高血压性脑部疾病的发生常见于子痫前期-子痫患者严重高血压未得到有效控制，或血压波动过大，情绪过度激动或反复子痫抽搐时四、高血压脑病和脑血管意外临床监测应仔细辩别患者临床症状，出现头痛明显加重不缓解、神经系统、听觉、视力异常时高度警惕；仔细进行神经系统查体；必要时做影像学检查；与专科医生共同诊治和监控。四、高血压脑病和脑血管意外治疗子痫前期-子痫患者出现高血压脑部疾病：治疗的关键在于控制血压与专科(神经内科、神经外科等)医生共同诊治并及时终止妊娠谢谢！