妊娠高血压疾病

妊娠期高血压疾病武陟县妇幼保健院李小玲是妊娠期特有的疾病妊娠20周后出现，多发于妊娠晚期,产后12周恢复三大症状：高血压、蛋白尿及水肿严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的主要母病因素。发病率：9.4%定义(Definition)一、病因（1）年龄：年轻初孕或高龄初孕妇慢性病史：高血压、糖尿病、肾炎抗磷脂综合征营养不良：贫血、低蛋白血症体型矮胖：体重指数＞0.24子宫张力过高：多胎家族史：高血压、妊高征（一）高危因素一、病因（2）免疫学说胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗（二）病因学说基本病理变化血管通透性蛋白尿高血压外周阻力增加血管腔狭窄全身小A痉挛二、病理生理变化水肿重要器官缺血缺氧功能障碍脑:脑血管痉挛：缺血缺氧、水肿、血栓、出血、软化肾:肾小球肿胀，纤维素沉积，形成蛋白尿，肾血流量下降，少尿、肾衰。肝：肝功异常，门静脉周围局限性出血，肝包膜下出血、肝破裂心血管：血管痉挛，低排高阻心肌缺血、水肿、出血、坏死、心衰、肺水肿视网膜：水肿、出血和网脱主要脏器病理组织学变化血液血容量：血液浓缩凝血：微血管病性溶血（HELLP）内分泌及代谢：钠潴留，酸中毒子宫胎盘血流灌注:螺旋小动狭窄，胎盘功能减退，胎儿发育减慢螺旋小动栓塞，底蜕膜出血，胎盘早剥主要脏器病理组织学变化三、临床表现及分类高血压蛋白尿其他妊娠期高血压子痫前期≥160/110mmHg≥2g/24h++plat＜100×109/L，血Cr≥106umol/L,溶血，转氨酶高，持续头痛，眼花，上腹不适子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫≥140/90mmHg上腹不适妊娠期首次出现（-）血小板减少产后12周恢复正常≥150/100mmHg,≥0.3g/24h上腹不适孕20周后出现+头痛轻度重度三、临床表现及分类高血压孕妇20周前无尿蛋白，若尿蛋白≥0.3g/24h/+高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压血压≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周水肿的分度+踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退++水肿延及大腿+++水肿延及外阴及腹部++++全身水肿或伴腹水重度子痫前期的临床症状和体征BP≥160-180/110mmHg尿蛋白≥5g/24h少尿500ml/24h肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍胎儿生长受限症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹痛）在先兆子痫基础上有抽搐及昏迷。产前、产时和产后子痫临床常见为眼球固定、瞳孔放大，头扭向一侧，牙关紧闭。继而口角及面部肌肉抽动，四肢强直，双手紧握，双臂伸直迅速发展成强烈抽搐，呼吸暂停，面色青紫，约1min抽搐幅度减弱，全身肌肉渐松弛，鼾音作深吸气而恢复呼吸。如抽搐频繁而持续时间长，既可出现昏迷。并发肺水肿、急性心衰、急性肾功不全、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症。子痫孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。四、诊断血常规:血液浓缩凝血功能测定尿:蛋白、比重、管型肝肾功能测定、电解质眼底检查:视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉痉挛情况其它:B超、ECG、胎盘功能、胎儿成熟度（一）病史（二）临床表现（三）辅助检查五、鉴别诊断原发性高血压慢性肾炎癫痫、癔病、脑出血糖尿病、低血糖妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断六、对母儿的影响（一）对母体的影响：1.心脏病2.急性肾衰3.DIC4.胎盘早剥5.脑溢血6.肺水肿7.HELLP综合征8.产后出血及产后血液循环衰竭（二）对胎儿影响：围产儿死亡率增加HDCP孕产妇死亡的主要原因妊高心脏病肝包膜血肿破裂脑溢血DIC多脏器功能衰竭,MODF七、预测MAP：（收+舒×2）÷3或舒+1/3脉压差≥85mmHgROT:左侧卧位测血压后，仰卧5分钟测血压，舒张压≥20mmHg。(-)93%不发生妊高征，(+)80%发生妊高征血液流变学试验：红细胞压积≥0.35，全血粘度＞3.6，血浆粘度＞1.6尿钙排泄量：Ca/Cr≤0.04有预测价值敏感性70%,特异性5%,阳性符合率64%,阴性符合率96%八、处理原则•预防母婴并发症保护母亲，防止子痫、防止重要脏器损害降低孕产妇死亡保护胎儿，降低围产儿死亡率•针对病因治疗：镇静、解痉、降压•适时终止妊娠处理1.休息2.镇静3.饮食4.间断吸氧5.密切监护妊娠期高血压处理镇静解痉降压合理扩容必要利尿密切监护母胎情况适时终止妊娠。原则子痫前期-住院处理1.解痉：首选硫酸镁（1）作用机制：运动神经末梢乙酰胆碱阻断神经肌肉接头信号传导PGI2，ET、TXA2细胞内钙离子提高血红蛋白亲和力解痉（2）用药指征①控制子痫抽搐及预防再抽搐②预防重度子痫前期发展为子痫③子痫前期临产前用药预防抽搐处理（3）方案：①首次负荷剂量5g25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖10mliv。15分钟有效止抽。②维持剂量15g：25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500mlivgtt1-2g/h。4h大有效血药浓度，停药5小时血镁下降，15小时完全消失。根据血压考虑是否追加25%硫酸镁20ml＋2％利多卡因2ml臀肌深部注射处理（4）毒性反应抑制呼吸及心肌收缩功能血镁浓度·正常孕妇：0.75～1.00mmol/L·治疗有效浓度：1.7～3.5mmol/L·中毒浓度：3.8～5.0mmol/L，恶心、发热、复视，语言不清、无力＞5.0mmol/L，膝腱反射消失＞6.0mmol/L，呼吸抑制6.3～7.0mmol/L，呼吸停止12.5～14.6mmol/L，心跳停止处理（5）应用硫酸镁注意事项易发生镁中毒的因素血肌酐≥114.9umol/L低蛋白血症体重极低低钙注意事项膝腱反射必须存在R≥16次/分尿量≥600ml/24h或≥25ml/h必须备有钙剂—解毒剂处理处理2.镇静药物：适应症：MgSO4禁用/不理想药物：地西泮，2.5～5mgp.otid或10mgim或10mgiv（＞2分钟）冬眠Ⅰ号哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪）：哌替啶50mg＋异丙嗪25mgim哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg10%GS500mlivgtt,1/3量+20％GS20mliv（＞5′）2/3量+10％GS250mlivgtt,3.降压药物：用药指征：BP≥160/110mmHg或舒张压≥110mmHg或MAP≥140mmHg，处理用药原则：对胎儿无毒副作用不影响心排量、肾和胎盘血流量不致血压下降过快过低理想血压：140-155/90-105mmHg降压药物肼屈嗪：扩张周围血管，作用快，舒张压下降显著；增加心、肾、胎盘血流量；加快心率，心功能不全慎用。国内无药。拉贝洛尔：β肾上腺素能受体阻断剂，增加肾、胎盘血流量，抗血小板凝集，促胎肺成熟；降心率。100mg,Bid,po.最大量240mg/d,副反应头皮刺痛呕吐甲基多巴：奋血管运动中枢受体，抑制外周交感神经。250mg,Tid,po。可致心动过缓。硝苯地平（心痛定）：钙离子通道阻滞剂，10-20mg,q4-6h,po,不主张舌下含化。处理降压药物佩尔（尼卡地平）：高度血管选择性，对血管平滑肌作用强于心肌作用的30000倍。排钠利尿、扩张椎动脉、冠状动脉、股动脉、肾动脉作用；本品可增加脑、心肾等主要脏器的血流量，降压作用确切、持久，并可抑制因高血压引起的心肌肥大的进展和预防脑血管以外的发生。40mg+5%葡萄糖500ml，ivgtt,8drop/min,40mgBid,po尼莫地平：为Ca2+拮抗剂，选择性扩张脑血管，改善脑缺氧，20～60mg口服，3次/d。子痫时可以0.5mg/h速度静点，1h后1～2mg/h静点，血压控制后改口服。降压药物硝普钠：强效血管扩张剂，它释放出NO，直接扩张血管。可通过胎盘，其代谢产物氰化物使组织缺氧，代谢性酸中毒，脑水肿，对母儿均不利，只能短期用，产前用不应超过72h，剂量50mg溶于5%葡萄糖液1000ml中，以0.5～0.8μg/(kg·min)速度点滴逐渐加量至血压满意。酚妥拉明(苄胺唑啉)：为α肾上腺素能受体阻滞药。扩张小动脉，血容量不足不用。10～20mg+5%葡萄糖液100～200ml，0.1mg/kg.·min静脉点滴。肾素血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利，母儿肾血流减少而致羊水过少胎儿生长受限、畸形、故现已不用。处理4.扩容治疗：不主张适应症：①红细胞压积≥0.35②尿比重＞1.020③全血粘度比值≥3.6④血浆粘度比值≥1.6作用：改善重要器官血流灌注，改善组织缺氧药物：低右、白蛋白、血浆、全血效果：观察尿量≥30ml/h，效果好禁忌症：心衰、肾衰处理5.利尿：适应症心衰全身水肿脑水肿高血容量扩容后效差者药物呋噻米（速尿）20%甘露醇甘露醇：渗透性利尿剂，降颅压、防肾衰，25%甘露醇250ml半小时内滴完，4-6小时可重复应用！心衰和肺水肿慎用。呋塞米（速尿）：强利尿剂，20-40mgiv或im，用于心衰、肺水肿、肾衰！处理指征6.适时终止妊娠子痫前期经积极治疗24-48h无明显好转者子痫前期胎龄＞34w，子痫前期胎龄＜34w，胎盘功能↓，胎儿成熟子痫前期胎龄＜34w，胎盘功能↓胎儿未成熟子痫控制后2h者病情严重的表现1血压：收缩压160-180mmHg，舒张压110mmHg2肾脏:尿蛋白5g/24hr(300mg/24hr)少尿500ml/24hr,血肌酐升高3肝脏:肝功能障碍(转氨酶升高)4凝血功能:血小板减少,微血管内的溶血5脑:子痫发作6肺:肺水肿7胎儿发育迟缓或羊水过少8终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛出现以上情况，治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠。方式引产：宫颈条件成熟剖宫产：有产科指征，宫颈条件不成熟，引产失败，已有胎儿宫内窘迫产后24小时至10日内仍有发生子痫可能处理1.原则①控制抽搐：硫酸镁②降颅压③控制血压④纠正缺氧和酸中毒⑤终止妊娠：子痫控制后2小时2.专人护理3.观察病情变化：并发症防治子痫处理妊高心的处理妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以LHF为主的全心衰竭者称妊高心病。冠脉痉挛，心肌缺血，水钠潴留，血液粘度↑，加重心脏负荷，或合并重度贫血，出现HF。夜间干咳易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。病因消除后多能恢复，不遗留器质性病变妊高心的处理早期心衰的诊断轻微活动后胸闷、心悸、气急。休息时心率110次/分，呼吸20次/分。夜间端坐呼吸，阵发性呼吸困难肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失。妊高心的处理–去除诱因：妊娠晚期心衰，心衰控制后终止妊娠；内科治疗无效的心衰，边控制心衰，边终止妊娠。–降低心脏负荷：硝酸甘油，硝普钠，酚妥拉明，心痛定，拉贝洛尔–加强心肌收缩力：地高辛，西地兰–利尿：注意水电解质平衡HELLP综合征Hemolysis,ElevatedLiverenzymes,andLowplateletsSyndrome特点：溶血、血小板减少、肝酶升高发病凶险，病死率很高。治疗：治疗妊高症，肾上腺皮质激素，控制出血，适时终止妊娠九、预防做好孕期保健，筛查高危人群，去除高危因素。及时发现和治疗子痫前期指导孕妇合理饮食与休息。三高：高钙高钾高蛋白，一低：低盐补钙:孕20周后常规补充钙剂，1~2克/天有预防妊娠期高血压疾病作用。维生素E、阿司匹林控制体重左侧卧位适时终止妊娠结合当地条件，适时转诊十、转诊指证出现严重并发症，如胎盘早剥、肝肾功能损害、HELLP、脑血管意外、心肺功能不全、DIC等并发症或有产科指征而当地又无手术条件时应及时转诊。刘×，26岁主诉：停经8个月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。病史：平时月经规律，Lmp2004-1-20，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天