抢救预案(二)

二十一、急性脑血管病出血抢救预案诊断要点：1．发病年龄常在40岁以上，多数有原发性高血压病史。2．突然起病、常迅速出现头痛、头晕、呕吐和意识障碍，脑局灶性症状因出血部位不同而异。以基底核区（内囊）出血所致的偏瘫、偏身感觉障碍和失语常见，多有血压升高。3、临床分型：丘脑——内囊出血、壳核——外囊出血、丘脑出血、脑叶出血、脑桥出血、小脑出血、脑室出血。4、辅助检查：①头颅CT扫描可见高密度血肿。②脑脊液压力增高、破入脑室可有血性脑脊液。5、常见并发症：上消化道出血、肺部感染、高热、血糖长高，褥疮等。6、鉴别诊断：应与蛛网膜下腔出血、脑血栓、脑梗死鉴定，尚应与脑卒中、脑脓肿及有关常见昏迷的病症相鉴定。抢救措施：1、保持安静。起病初期尽可能避免搬动，特别是避免颠簸转运病人和进行非急需的检查。卧床，避免活动至少2~3周。2、保持呼吸道通畅。平卧、松懈衣扣，头侧向一方，经常吸出口腔内分泌物，防窒息，吸氧。3、头部置冰帽或冰袋，有烦躁不安或合并癫癔者给予镇静剂、抗癫痫药，但禁用吗啡、哌替啶（度冷丁）等呼吸抑制剂。4、控制血压。维持在160-180/90-100mmHg为宜。可用a-受体阻滞剂或加用呋噻米（速尿）等。5．降颅压。20%甘露醇每次1-2g/kg，1/4-6h或适量加地塞米松、呋塞米（速尿）。液体入量控制在每日1500-2000m1。6、治疗和预防感染。上消化道出血者可酌情用药。7、目前脑出血时的止血药的常规应用尚有争议。8、手术治疗。血肿穿刺抽吸加引流，开颅血肿清除等。一般大脑半球血肿量30m1、丘脑15m1、小脑10m1以上，中线结构移位0.5-1.0cm宜手术治疗。二十二、脑蛛网膜下腔出血抢救预案诊断要点：1．多见于脑动脉瘤、脑动脉畸形、高血压性动脉硬化及出血性疾病等患者，并有相应的病史、症状、体征和实验室检查结果。2．多在活动或情绪波动中突然发病。3．常迅速出现剧烈头痛、呕吐，或伴有不同程度的意识障碍。4．脑膜刺激征明显，但肢体瘫痪等局灶性神经体征缺如或较轻，少数可有精神症状或癫痫发作。5．脑脊液压力增高并呈血性，开始白细胞与血液中比例一致，数日后可轻度增加。6．头颅CT检查或脑血管造影可协助明确诊断其病因。抢救措施：1．病因治疗，绝对卧床休息至少4周，避免突然用力或情绪波动，同时对症治疗，控制高血压。2．防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压。可用钙拮抗剂如尼莫地平、尼卡地平，脑脊液置换及少量多次放脑脊液疗法，甘露醇或复方甘油制剂脱水；高容量血液稀释疗法；激素、肾上腺素能阻断剂、利多卡因等。3．防止再出血。可小量短期用抗纤维蛋白溶解酶剂。尽早做选择性脑血管造影等检查，如为颅内动脉瘤、静脉畸形，应尽早手术治疗。二十三、脑梗死抢救预案诊断要点：1．多见于有动脉硬化、糖尿病或高脂血症等病史的中老年人，也可见于各种动脉内膜炎及真性红细胞增多症等患者。2、常在安静状态下发病。3．脑局灶体征根据梗死不同部位而异。颈内动脉系统以内囊附近受累最多见，表现为偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍等；椎动脉系统以延髓后外侧受累最多见，表现为眩晕、眼球震颤、共济失调、一侧球麻痹、交叉性感障碍等最多见。颈内动脉闭塞可呈现偏瘫、偏身感觉障碍，进行性痴呆或颅内压增高，典型者可呈交叉黑朦及偏瘫。发病可急可缓。4．意识多清醒或仅有轻微意识障碍。5．脑脊液无色透明。6．头颅CT、MRI或脑管造影可明确诊断。抢救措施：1．积极治疗原发病。2．一般疗法，急性期卧床休息、吸氧，病情稳定后早期活动，注意预防并发症。3．发病6h内可行溶栓治疗（方法与注意事项同心梗）。4．病情重、梗死面积大时可给脱水剂。5．脑保护剂与抗自由基治疗：如使用巴比妥、维生素E、甘露醇等。6．降血黏度疗法：血液稀释疗法、降红细胞聚集、抗血小板聚集剂、血浆置换疗法、静滴活血化淤药物。7．抗凝剂的应用，可用肝素静滴或低分子肝素钙皮下注射，注意检测出、凝血指标，防止并发脑出血。8．其他。如钙离子拮抗剂尼莫地平，脑细胞代谢激活剂的应用。9．必要时手术治疗。二十四、脑栓塞抢救预案诊断要点：1．病史：有心脏病史（如风湿性心脏病、心房颤动、细菌性心内膜炎），肺部感染，肺癌，长骨骨折等。2．症状：多为急剧发病，无前驱症状，一般意识清醒或有短暂性意识障碍。可伴有其他脏器栓塞的表现，胸痛、咳嗽、血泡沫痰、呼吸困难、体温升高等。3．体征：病灶对侧“三偏症”，局限性癫痫、失语、脑神经麻痹，交叉瘫及共济失调等，皮肤、黏膜等处有栓塞症候。CT、MRI能明确诊断。抢救措施：1．积极治疗原病细菌性脑栓塞：可应用大剂量抗生素进行治疗。空气栓塞：取头低位、左侧卧位，避免更多栓子到脑和左心室。脂肪栓塞：可用20％去氧胆酸钠5～l0ml静滴，2／h，或大剂量激素地塞米松20-30mg静注。右旋糖酐一40500ml静滴l／d。心房纤颤引起脑栓塞：除用毛花苷C(西地兰)强心外，可用右旋糖酐40——500ml铮淌1／d，如症状较重可溶栓治疗。2．其他治疗有脑水肿者首先降颅压，常用20％甘露醇250ml快速静滴1／4～6h，有抽搐者静注地西泮（安定）10mg，同时肌注苯巴比妥（鲁米那）0．1～0．2g。根据病程程度还可以进行溶栓、抗凝、扩血管等治疗。二十五、脑疝抢救预案诊断要点：1．颅内压增高的一般症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、视物模糊不清等。2．意识由清醒逐渐入昏迷，原有意识障碍者其程度逐渐加深。3．呼吸深慢，脉搏缓慢有力，早期血压、体温升高，后期则下降。4．小脑幕切迹疝者，脑疝对侧肢体肌力减弱，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性（偶而瘫痪在同侧），进一步发展为双侧肢体强直性痉挛；脑疝同侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝至消失，进而双侧瞳孔散大，光反应消失。5．枕骨大孔疝者，除有颅内高压的一般症状外，早期颈部阻力或颈项强直、疼痛、呼吸改变或骤停、双则瞳孔散大、对光反射消失，意识改变出现较晚。抢救措施：1、一旦有脑疝征象必须争分夺秒地抢救。2、20％甘露醇250ml加地塞米松lOmg或再加呋塞米（速尿）快速静滴。3·保持呼吸道通畅，用吸痰器吸尽分泌物，必要时行气管切开或气管插管。4．做好手术前准备，交叉配血备皮等。5．手术治疗。对枕骨大孔疝者立即钻颅并行脑室穿刺引流术。对急性外伤性颅内血肿所致的小脑幕切迹疝，尽快做散大瞳孔侧颅骨钻孔，放出或吸出积血，再进一步处理。6．对引起脑疝的原因不明者，在抢救处理的同时，积极做检查，明确病变部位及性质，以便正确处理。二十六、癫痫持续状态抢救预案诊断要点：1．全身性强直一阵挛发作（GTCS），在短期内频繁发作以至间歇期内意识持续昏迷者，称为癫痫持续状态。常伴高热、脱水、酸中毒和白细胞增多。2．全身性强直～阵挛发作的特点：意识丧失和全身抽搐，可分3期：①强直期；②阵挛期；③惊厥后期。抢救措施：1．迅速制止发作。(1)地西泮（安定）10～20mg，静脉注射，其速度不超过每分钟2mg，用药后有效但复发者可在30min后重复注射。或100～200mg地西泮（安定），溶解在5％葡萄糖液或生理盐水500m1中，在24h内缓慢静滴。儿童一次静注量为0．25～0．5mg／kg，不超过10mg。安定偶可抑制呼吸，如出现呼吸抑制则需停止注射。(2)苯妥英钠l0～20mg／kg，稀释后静脉注射，其速度不超过每分钟50mg。(3)异戌巴比妥钠O．5g溶解于注射用水l0ml静注，其速度不超过每分钟0．1g。(4)副醛8～10ml（儿童0．3ml／kg）保留灌肠。(5)10％水合氯醛20～30m1（儿童0．5ml／kg）保留灌肠。2．给氧、保持呼吸道通畅，防止缺氧加重。3．昏迷病人给予口咽通气管，经常吸引痰液。必要时气管切开。4．高温时物理降温，及时纠正酸碱失调及电解质紊乱。5．有脑水肿征象时，甘露醇降颅压。6．应用广谱抗生素，防止肺部感染。7．抽搐停止后，给予苯巴比妥（鲁米那钠）0．2肌注，隔8～12H一次维持控制，清醒后改口服。二十七、弥散性血管内凝血(DIC)抢救预案诊断要点：1一有诱发DIC的原因。2．有出血、栓塞、顽固性低血压及血管病变性溶血等临床表现。3．实验室检查有血小板进行性减少及凝血酶原是时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白溶解实验缩短，鱼精蛋白副凝（3P实验）阳性或D—二聚体阳性，血块收缩不良,凝血时间延长或缩短,血涂有大量畸形或破碎红细胞。抢救措施：1．消除诱因，治疗病因。2．抗休克纠正微循环障碍。3．成分输血、补充血小板及止血药物，纠正出血倾向。4．抗凝治疗[高凝期用肝素+潘生丁、右旋糖酐一40（低分子右旋糖酐）；低凝期肝素+新鲜全血或血浆；纤溶期用肝素+抗纤溶剂]肝素可加入5％葡萄糖盐水中，以输液泵持续静滴方法为好。预防可用25～50mg／d，早期轻型可用50～100Ing／d，明确重型可用200-500mg／d。须观察凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等指标，用至DIC控制、诱因消除，凝血指标正常后逐渐停用肝素。二十八、急性肺损伤(ALI)成人型呼吸窘迫综合征(ARU5)抢救预案诊断要点：1．高危因素：①直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有害气体，淹溺，氧中毒；②间接肺损伤因素：脓毒血症，严重的肺胸部损伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥散性血管内凝血等。2．急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3．低氧血症时氧合指数（Pa02／Fi02）300mMIg；ARDs时Pa02／Fi02≤200mmHg4．胸部X线检查两肺浸润性阴影。5．肺毛细血管楔压（PCWP）≤l8mmHg或临床上除外心源性肺水肿。符合以上5项可诊断为ALl或ARU5。抢救措施：1．针对原发病进行治疗。2．呼气末正压呼吸（PEEP），压力在+5~+10cmH2O左右，持续给予，并观察血压及血流动力改变。3．在无禁忌证情况下，可早期应用肾上腺皮质激素，如：氢化可的松200~400mg/d，或泼尼松（强的松）20~80mg/d，必要时可大剂量激素冲击治疗3~5d。4．控制晶体液输入量，适当给予胶体液并利尿剂，以消除肺泡及间隙水肿。5．改善微循环，可使用654-2，10-50mg静注，每1-4h重复1次；在监测凝血功能前下，早期使用肝素50-100mg/d，持续静滴；有条件亦可使用前列腺素E1（PGE1）100-200u/d静滴。6．大剂量维生素C2-6g、谷胱甘肽0.6-1.8g静滴，以抗系统性炎性反应。二十九、休克型肺炎抢救预案诊断要点：1．起病急骤，发冷、发热，在24～27h内迅速出现休克。2．常伴有意识障碍。3．可有心动过速、心律失常、奔马律等心肌损害表现。4．多数患者在病变处有少许湿啰音和呼吸音减弱，少数患者肺部体征不明显。5．血白细胞总数明显升高，中性可达O．9，细胞内常有中毒颗粒，甚至可有类白血病反应。6．胸片常可见大片高密度浸润影。抢救措施：1．迅速补充血容量可用血浆或右旋糖酐一40（低分子右旋糖酐）500～1000Inl扩张血溶量（扩容），并补足每日液体需要量，但要注意补液速度。2．纠正缺氧持续低流量给氧。保持呼吸道畅通，注意吸痰。3．纠正酸中毒给予5％碳酸氢钠200～250ml，静脉滴入。4．选用血管活性药物在上述急救措施基础上，可酌情用多巴胺，多巴酚丁胺、酚妥拉明调节血管舒缩功能。5．控制感染选用2～3种广谱抗生素联合使用。静脉足量用药，疗程需2周以上。6．肾上腺皮质激素在有效控制感染的前提下，可短期静脉使用，疗程不超过3～5d，可用氢化可的松100～300mg或地塞米松10～20Mg．7．防治心肾功能不全注意输液速度。有心脏扩大或心力衰竭者，适当使用强心剂。常用毛花苷C（西地兰）0．2～0．4mg加入5％葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射。补足血容量后还无尿者应考虑合并有急性肾功能衰竭。三十、支气管哮喘急性发作期抢救预案诊断要点：1．有先驱症状，如：咽部不适、连声喷嚏、咳嗽、胸闷等，有受凉病史。2．常干夜间突然发作，强迫端坐位，口唇及末梢发绀、大汗淋漓、呼吸困难，有哮呜音，可持续几分钟乃至数日不等。3．严重哮喘：发作时间持续24h以上，经一般平喘药物不能缓解者为哮喘持续状态。病人极度疲倦、严重缺氧，晚