8c中国妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)

专题如何理解和践行中国妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)杨孜1,张为远2作者单位:1.100191北京北京大学第三医院妇产科;2.100026北京首都医科大学附属北京妇产医院妇产科作者简介:杨孜,教授,博士生导师。任中华医学会妇产科学分会产科学组委员,中华医学会围产分会委员,中华医学会北京分会妇产科专业委员会委员,中华医学会北京分会围产专业委员会委员,北京市产前诊断专家委员会委员。在国内外期刊上发表学术论文50多篇,参加了《孕妇保健指南》、《妇科疾病释疑》等著作的编撰工作。通讯作者,E-mail:[e-mail];E-mail:[e-mail]【关键词】妊娠期;高血压疾病;指南【中图分类号】R714.24+6【文献标志码】A【文章编号】1674-4020(2016)04-0001-010doi:10.3969/j.issn.1674-4020.2016.04.01中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组于2015年10月颁布《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》版[1](以下简称《指南2015》),为便于广大医生更深层次地从多方面认识和了解妊娠期高血压疾病,在实践中灵活践行《指南2015》以提高决策和处理该病的能力,受《中国计划生育和妇产科》杂志相邀,特结合近期各地临床问题,再细谈如何理解和践行中国妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[2-3]。1需要了解指南的临床意义和局限性任何一种临床疾病的临床指南应该是涉及该疾病诊疗的指导方针,是基于临床循证之上但不是限定性的具体方案(protoco),也不是苟从不变的工序流程(procedure)。指南是方向性的指导原则,既不是指定也非指令。熟悉和掌握指南的目的是结合临床实践做出最佳临床决策。2013年,美国妇产科学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)关于妊娠期高血压疾病的处理建议在全文最后的提醒要点最值得思考,明确指出了虽然推荐的建议是基于循证医学并以此进行证据和推荐级别的分类,但是,最终的决策应该是实践者依据患者个体化做出[4]。实践中,指南大多仅适用于存在普遍性、一般性的有共性的问题,代替不了在复杂临床情形下,医生对具体情况的综合分析和判断。临床指南大多依据循证医学给出推荐建议,但循证证据的更新有限,证据来源也受到对疾病认识的限定,随着对疾病研究的深入,认识的提高,新的循证证据层出不穷,所以指南具有时代更新性。中国《指南2015》也会不断更新。指南还具有地域性,不同地域存在各方面差异,包括不同人群文化和不同生活习性,不同国家和不同体制构架下的医疗条件不同,同一构架下医疗水平的差异,这就需要指南具有因地制宜的局域性指导原则。我们都知道澳洲系列颁发了相关妊娠期高血压疾病临床处理指南和修订[5-6]。而澳大利亚昆士兰地区有着更具本土意义、更详尽的妊娠期高血压疾病相关的处理流程和意见[7]。具体的临床处理方案和流程可以是基于临床指南指导原则下因地制宜的各机构区域性或局地性更详尽的实施细则。临床指南与各机构区域性临床处理方案既不矛盾又相辅相成。所以,指南具有变动性而非指定性,尤其具有持续变动性和非雷同性,指南的制定者和执行者间更不存在限定性。对于各地区各学术组织的指南可以了解和学习,但在实践中都是参考性文献。临床实践中,仅仅运用教科书知识远远不够,仅仅等待指南更新也会存在时段性,迟滞不前[8-9]。·1·中国计划生育和妇产科2016年第8卷第4期2妊娠期高血压疾病相关指南各国不尽相同即使同一种疾病,不同地域和不同学术组织制定的指南也不同,指南存在明显的区域条件特定性。仅就妊娠期高血压相关疾病的临床诊断处理指南,英国、加拿大、美国和澳洲各国家系列颁布的指南就存在诸多方面的差异。不一致处可见于诊断分类的标准中,重度标准也各异;其差异也可见于具体预防方法,控压和硫酸镁的具体应用等方面。本就不存在国际“一轨制”时,若谈与国际接轨,临床医生就该思考接“什么轨”。如在使用《指南2015》时,各地区和医疗机构可效仿澳洲昆士兰地区细化“指南”,因地制宜进行不同程度的指南细化,以便于更能适应自身所处地域和条件。3《指南2015》引导临床医生从发病多因素认识“妊娠期高血压疾病”《指南2015》首先引导临床医生从发病多因素和异质性角度理解妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordersofpregnancy),妊娠期高血压疾病涵盖了各种因素导致的孕/产妇表现出的高血压病理状况,包括已经存在的高血压,或各种母体基础病理状况受妊娠及环境因素影响诱发和促发的高血压。无论是孕前原发高血压还是继发高血压,无论是母体基础状况还是孕期各种因素影响诱发和促发的高血压,发病背景多因素并存在个体异质性,无论临床表现还是可能发生的并发症,涉及机体多方面,涉及临床多学科。产科医生要透视临床表象挖掘出本质问题,与其他学科医生共同提高诊治此类患者的临床能力。4子痫前期-子痫也是多因素发病和多机制及多通路致病不仅仅是所有妊娠期高血压疾病,对于子痫前期-子痫(preeclampsia-eclampsia)综合征,要从一个“多”字来认识,子痫前期-子痫虽然涵盖在妊娠期高血压疾病之内,但也是存在多因素发病和多机制及多通路致病[2,10]。目前仍有人从胎盘源性解释所有的子痫前期-子痫,但对于早发与晚发子痫前期不同的发病特点和临床特点的研究已经提示了影响子痫前期-子痫发病的整体因素。如果仅仅着眼于胎盘而忽视遗传和/或孕期整体环境因素的影响,就会将视点聚焦在早发子痫前期而忽视了晚发子痫前期的问题。5妊娠期高血压疾病在孕期存在进展性变化和迅速演变性妊娠期高血压疾病存在进展性变化,发病者存在的不同发病背景,也影响病情轻重缓急,受累及器官和系统损害存在不平行性[11]。除了抗痉和抗高血压之外,还需要针对性地抓住对重要靶器官保护时机和提高对严重并发症的早期识别和诊断处理能力,要认识到它的影响涉及机体多方面,它的问题和伤害涉及临床多学科。在孕前、孕早期,在任何首诊产前检查时都需要主动排查和及早发现个体特质的风险因素。6《指南2015》提出的分类《指南2015》列出妊娠期高血压疾病包括:妊娠期高血压(gestationalhypertension),子痫前期-子痫,妊娠合并慢性高血压,慢性高血压并发子痫前期(chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia)。仍提示临床医生从多因素角度认识妊娠期高血压疾病,可以是孕前存在的高血压,可以是孕期诱发或发现的高血压,认识子痫前期-子痫的综合征性质。7认识妊娠期高血压更不能忽视重度患者妊娠期高血压是指妊娠20周后首次出现的不伴有蛋白尿的单纯高血压,因存在妊娠20周后才就医者,所以要注意在妊娠期做出诊断的这类患者中有发展到子痫前期可能———高血压不过是其首发症状,也可能存在不同成因的慢性高血压者包括原发或继发高血压。当收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg为重度高血压。重度妊娠期高血压对母儿有严重影响,无论是急性高血压还是慢性高血压,都需要积极降压处理并注意监察母体状况。目前国际上对于产后确定诊断时限不等,《指南2015》仍取产后12周时限,但是强调当产后持续严重高血压或产后6周仍持续高血压时,更要注意排查母体有无引发慢性高血压(包括原发高血压和继发高血压)疾病的存在,及时鉴别诊断和及时内科处理。8子痫前期诊断范围是扩展而不是缩紧———从“多”着眼子痫前期是指在基本诊断条件———高血压基础上发生了器官系统的累及和损害。尿蛋白不是子痫前期诊断的限定指标,但仍是重要的临床指标。基于现有认识强调,子痫前期是以高血压为基本表现的疾病,在妊娠20周后孕妇出现高血压并存在任何一种器官或系统受累及,包括心、肺、肝、肾等重要器官、血液系统、消化系统、神经系统的异常·2·CHINESEJOURNALOFFAMILYPLANNING&GYNECOTOKOLOGYVolume8Number42016改变、胎盘-胎儿受到累及等,都可以诊断为子痫前期。有蛋白尿可以做出诊断,没有蛋白尿,只要有高血压,并有其他器官系统累及都可以诊断子痫前期。从子痫前期多因素发病方面认识,可以理解这是对诊断范畴的扩展而不是缩紧。由于不同发病背景和个体异质性影响,表现的各系统和器官受累及可以不平行,可以多器官受累,可以单器官受累,涉及到多种系统和器官[11]。9蛋白尿非限定诊断标准但不失临床指标重要性《指南2015》提醒临床医生,蛋白尿的存在仍然是不可忽视的客观临床指标,与其他系统受累及的临床指标一样,不是限定的条件,但都是子痫前期重要临床指标之一。伴随对子痫前期多因素发病多系统受累及认识的提升,蛋白尿是肾脏受累及的表现之一,与存在肾脏系统的受累及和孕妇存在的基础疾病如自身免疫性疾病有关。蛋白尿可以是子痫前期的首发临床表现,也可以在子痫后出现,也可以见到无蛋白尿的子痫前期和子痫。10慢性高血压并发子痫前期诊断扩展且蛋白尿仍是判定标准之一慢性高血压并发子痫前期是指孕20周前无蛋白尿,孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥(1+);或孕20周前有蛋白尿,孕20周后尿蛋白量明显增加考虑慢性高血压并发子痫前期。此外,无蛋白尿,但出现血压进一步升高以及重度子痫前期诊断标准中的任何一项表现也要考虑慢性高血压并发了子痫前期。在慢性高血压并发子痫前期标准中,蛋白尿不是不重要,仍可作为判定有无子痫前期的标准之一[4]。慢性高血压并发子痫前期诊断扩展至母体发生的系统或器官损害或受累及表现,无蛋白尿,但出现血压进一步升高以及重度子痫前期诊断标准中的任何一项表现也要考虑慢性高血压并发了子痫前期,这是对慢性高血压并发子痫前期诊断的扩展,仍提醒产科医生从多系统受累及着眼考虑。11用动态眼光看子痫前期病情轻与重《指南2015》在子痫前期诊断标准基础上给出了重度子痫前期(severepreeclampsia)临床表现和诊断标准,指出当子痫前期孕妇出现任何一种重度临床表现时就可诊断为重度子痫前期。将达到重度标准者诊断为重度子痫前期,避免将“轻”与“重”分“型”被看成两种病“型”,提醒临床医生注意病情和病程的递进性和动态发展性。虽然国外有用“非重度”取代了“轻度”,其实与“重度”的对应关系要改变的并不是“用词”而是“着眼”什么。关于子痫前期的诊断,目前还是基于临床表现,关键是本就不该将“轻度”与“重度”进行割裂看待成不同疾病“型”,应该从病情发展的不同阶段来理解。无论何种类型的妊娠期高血压疾病,在妊娠期都有发展变化可能性,单纯的妊娠期高血压可以发展到子痫前期,慢性高血压可以伴发子痫前期。从子痫前期发病多因素和发病机制多通路角度,理解和认识子痫前期-子痫综合征发病的异质性以及临床表现多样性和复杂性,不忽视疾病的进展性和变化性,需要注意观察病情和病程的动态变化和发展。12临床子痫前期及重度子痫前期诊断术语及用词基于临床表现,《指南2015》列出了子痫前期最基本的诊断标准,达到标准者即可做出子痫前期的诊断;列出了重度标准,子痫前期患者有或发展到重度的临床表现就诊断为“重度子痫前期”。恰如“产后出血”与“严重产后出血”的病情进阶,不设定“轻度”,也不称“非重度”。13子痫前期重度标准尚未见国际一轨制对于重度子痫前期标准的设定,目前在世界各国颁布的指南中存在较大差异。例如2013版ACOG指南中仅概括性列出血压、血小板计数减少、肝功能损害、进展性肾功能衰竭、肺水肿和新发脑病或视觉异常的6种状况,而在2014版澳大利亚和新西兰产科医学会(SocietyofObstetricMedicineofAustraliaandNewZealand,SOMANZ)和加拿大妇产科医师学会(SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada,SOGC)指南中,并没有采用这种简单的6种重度子痫前期分类标准。SOGC的2014年指南中,子痫前期是妊娠期高血压伴发蛋白尿或伴