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返校人员个人基本情况及健康状况登记表姓名性别岗位/班级联系电话14天内是否存在发热、咳嗽、乏力等症状（如有，是否居家观察14天）。现详细居住地一、过去14天是否有省外旅游居住史何时返回纳雍返县乘坐何种交通工具旅居何省（如有多处，均需填写）是否居家观察14天二、过去14天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、广东返回者何时接触是否居家观察14天三、过去14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者何时接触是否居家观察14天以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人将承担一切法律责任和相应后果。填表人（签字）：填表日期：备注：1、发热指体温＞37.3°C；2、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。学生返校前活动轨迹承诺书（仅供参考）我是年级班学生，返校前活动轨迹如下：序号时间活动轨迹备注12020.04.1422020.04.1532020.04.1642020.04.1752020.04.1862020.04.1972020.04.2082020.04.2192020.04.22102020.04.23112020.04.24122020.04.25132020.04.26142020.04.27（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）我承诺：我返校前活动轨迹真实，如有弄虚作假，我愿承担一切责任。本人签名：年月日