中国农村医疗保障制度：

中国农村医疗保障制度：一项基于异质性个体决策行为的理论研究封进宋铮(复旦大学经济学院)通讯作者：封进通讯地址：上海邯郸路220号复旦大学经济学院电话：[phone]电子邮件：[e-mail]邮编：200433*本研究得到国家自然科学基金的资助（项目编号：70573024）,特此致谢。感谢复旦大学经济学院985项目的支持。感谢“theResearchTrainingandMentoringProgramforYoungWomenEconomists”（中国女学者项目）的支持。感谢匿名审稿人的建议。感谢李玲教授（北京大学），钟甫宁教授（南京农业大学），Philip.H.Brown(ColbyCollege,USA)的评论和建议。1中国农村医疗保障制度：一项基于异质性个体决策行为的理论研究摘要：2003年初新型农村医疗保障制度在全国范围内试点。本文研究以下三个问题：这个自愿型的医疗保障体系的参与率有多大？保障体系自身是否可能实现收支平衡？人头税形式的缴费方式是否会使穷人受损而富人获利？为此，我们构建了一个异质性个体的消费-医疗支出决策模型，在拟合农村消费-医疗支出行为的基础上计算了农村医疗保障制度的福利效应。结果表明，在一定条件下，现行制度可以实现收支平衡，参与率可以在90％以上，健康状态较差的穷人是最大的受益者。关键词：农村医疗保障制度参与率福利效应JEL分类号：I38I18C15HealthCareSysteminRuralChina:AQuantitativeApproachBasedonHeterogeneousIndividualsFeng,JinSong,Zheng(DepartmentofEconomics,FudanUniversity)Abstract：ThepresentpaperisaimedtoprovidesomeresponsestothefollowingthreehotlydebatedissuesregardingChina’snewruralcooperativemedicalsystem(CMS),whichwaslaunchedatthebeginningof2003.Firstly,howmanypeoplewouldjointhesystemvoluntarily?Secondly,canthesystembeself-balanced?Andthirdly,wouldthelump-sumtaxbenefittherichmorethanthepoor?WebuildadecisionmodelwithheterogeneousagentsandwecomputetheimplicationsofCMSandfindundercertainconditions,thebalanced-systemcanbesustainedandtherateofparticipationcouldbehigherthan90%.Moreover,itistheunhealthypoorerthatbenefitmorefromCMS.Keywords:RuralMedicalSystemTheRateofParticipationWelfareImplications2一引言2003年初国务院提出《建立新型农村合作医疗的意见》，在全国范围内试点，计划到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。现行制度的基本原则是自愿参加、多方筹资、以收定支。每年农户以家庭为单位按每人每年缴纳“合作医疗费”，同各级政府的补助一起形成合作医疗基金。与一般的公共医疗保障制度相比，这个保障制度的特点可以被归纳为以下三点。第一，自愿参加；第二，缴费偏低，政府补贴；第三，人头税型的缴费方式。1由此引出的疑问是这种自愿型医疗保障体系的参与率有多大，缴费偏低的体系自身是否可能实现收支平衡，人头税形式的缴费方式是否会使穷人受损而富人获利？前两个疑问涉及到逆向选择和道德风险。就逆向选择而言，收入较低而健康较好的个体可能不愿意参加医疗保障体系，造成参与率和缴费总额的下降。就道德风险而言，由于保障体系降低了医疗支出的有效价格，体系内的个体可能增加医疗支出，造成缴费偏低的医疗保障体系无法实现收支平衡，或实现平衡的医疗保障制度只能提供较低的费用共付比例。2此外，逆向选择和道德风险也在相互影响。如果选择加入保障体系的个体的医疗价格弹性较大，就会加剧道德风险问题。而在道德风险的作用下，实现平衡的保障制度只能提供较低的费用共付比例，这又可能使得更多的个体退出保障体系，加剧逆向选择问题。第三个问题涉及到平等和资源的再分配。由于患病人群和低收入人群不重合，一般说来富人会比穷人更多地利用卫生资源，因此人头税可能造成穷人补贴富人的情况（朱玲，2000）。经验研究可以回答前两个疑问。不过，由于现行的中国农村医疗保障制度始于2003年，相关的数据还非常有限。而根据历史数据进行推测，使用一般的计量模型直接估计个体的决策行为可能遭遇类似于“卢卡斯批判”的问题，即当决策环境发生变化以后，个体的决策函数也可能发生相应的变化。因此，本文从考察中国农村个体的消费－医疗选择入手，根据历史数据估计个体的效用函数和决策环境，然后再预测个体在现行的保障制度下的决策行为。使用这一方法的另一个好处是我们可以计算现行保障制度对于个体的福利影响，并在此基础上探讨昀优医疗保障制度问题。估计结果表明，中国农民对于健康的相对风险规避系数远高于消费。此外，从1990年到2000年，医疗相对价格上涨了5倍以上，而2000年至2002年间的医疗相对价格比较稳定。在较高的健康相对风险规避系数的作用下，医疗价格弹性不足，个体的实际医疗支出存在一定的刚性，实际医疗支出的下降幅度小于医疗价格的上升幅度，造成名义医疗支出与医疗价格正相关。基于上述估计结果，我们模拟了现行医疗保障制度下中国农民的个体决策行为和福利变化，并对前面提出的三个疑问做出了回应。首先，这个保障体系的参与率可以达到92％。其次，只要把医疗支出的共付比例控制在50％左右，目前的保障制度是可以实现自我平衡的。昀后，这个保障体系的主要受益者是收入较低而健康也较差的个体，它符合医疗保障制度向病人和穷人倾斜的基本要求。那么为什么现行的中国农村医疗保障制度没有出现这些似乎显然的问题呢？本文的分析表明，较少的缴费金额、较高的风险规避性、较低的医疗支出倾向和政府财政补贴是导致逆向选择问题较小的主要原因。实际医疗支出的刚性使得穷人的医疗支出倾向显著高于富人，而且由于穷人的收入偏低，遭遇健康负向冲击以后可能需要负债，这一财富效应会引起较大的福利损失。综合以上两点，穷人1根据国务院的规定，中国城镇职工医疗保障制度下的缴费率为本人工资的2%（用人单位缴纳按职工工资总额的6%缴纳）。根据规定每人每年交费不低于10元，2003年实际交费平均水平为14.6元（胡善联，2004）。而10元的农村医疗保险费支出仅相当于2002年农民人均纯收入的0.38%。2本文中医疗保障制度的共付比例是指医疗支出中由合作医疗分担的比例。3在保障体系中有较高的相对受益。我们的估算表明，穷人这部分较高的相对受益超过了因人头税型的缴费方式造成的相对损失。本文的以下内容由5部分组成。第二节简单回顾了中国农村医疗保障制度的历史变迁，并总结了中国农村个体消费－医疗选择行为的基本特征。第三节给出了一个简单的异质性个体决策模型，并定义了实现收支平衡的强制型和自愿型医疗保障制度。第四节估计了模型的参数。基于估计结果，我们在第五节中模拟了现行的中国农村医疗保障制度，考察了参与率，收支平衡性和福利影响等方面的问题。此外，我们还对如何设计昀优医疗保障制度进行了初步的探讨。第六部分是全文的总结。二中国农村消费－医疗支出决策行为的基本特征中国农村的合作医疗制度建立于1955年，到70年代中期，合作医疗制度覆盖了超过90%的大队。这一制度被世界银行称为“低收入发展中国家举世无双的成就”（世界银行，1993）。然而70年代末、80年代初这一制度全面瓦解，到80年代末，只有5%的村还存在合作医疗制度。农村生产从集体化变为个体化被认为是这一制度瓦解的主要原因，乡村管理部门由此失去了分配产出的权利，合作医疗基金入不敷出，医务人员队伍不稳定。另一方面，这一制度自身缺乏明确的原则和科学的规划也是原因之一，市场化改革使人们的认识发生变化，乡村集体不再承担对医疗体系的组织和动员工作。在没有了政治压力后，很多人开始逃避交费，加剧了合作医疗制度的财务困难（Feng,et.al.,1995,朱玲,2000）。从90年代初开始不少地方政府进行了恢复农村合作医疗的努力，但到1998年也只有约9.5%的农村人口有医疗保障，90%的农村居民没有任何形式的医疗保险(Liu,etal.,2002)。没有医疗保障的中国农民的医疗支出是比较低的，1997年人均医疗支出仅为66元，到2003年也只有115元左右，不到城镇人均医疗支出水平的1/4。3决定医疗支出的因素很多，但收入和医疗相对价格显然是其中的关键因素。4就收入的影响而言，根据农业部农村固定观察点调查数据，即“全国农村社会经济典型调查数据”，我们将观察户依据各年人均收入水平进行五等分，形成五个组，并把昀低收入组的收入正规化为1。在同一年份，不同收入水平的农户的医疗支出倾向有较大的差异。虽然人均收入高的农户人均医疗支出水平比较高，但图1显示，医疗支出倾向则相反，即人均收入越低的组，医疗支出倾向越高。（此处插入图1）另一方面，图1显示随着时间的推移，医疗支出倾向曲线整体上移，这一现象就需要用收入以外的其他因素加以解释。医疗价格上涨是一个不争的事实（表1），如果医疗支出缺乏价格弹性，医疗费用的增长就是一个必然的结果。在1990年代，平均一次门诊费从1990年的约10元上涨到1999年的79元，年均增长24.5%，平均一次住院费从1990年的473元上涨到1999年的2891元，年均增长22.25%，而同期以现价衡量的农民人均纯收入的年均增长率仅为13.88%。可见，医疗费用的增长幅度已经大大超过了同期农民收入的增长幅度。因此，中国农民医疗支出的特征事实是农户的医疗支出倾向随收入递减，各收入水平的农户的医疗支出倾向均随时间呈现上升趋势。这两个特征事3资料来源：《中国统计年鉴》。4这里的医疗相对价格并不仅仅表示药品、医疗服务等方面的相对价格，它是一个更为广义的概念，包含了由于制度因素所引起的有效医疗价格的变化，比如由于村级医疗设施的消失造成的农民就诊费用的上升。4实反映出农村医疗支出缺乏收入弹性和价格弹性。5表1中国医疗费用增长与农民人均收入比较（现价）年份19851990199519991990-1999的增长率（%）农民人均纯收入（元，下同）397.6686.311577.742210.3413.80平均每一人次门诊医疗费-10.929.67924.53平均每一出院者住院医疗费-473.31273.02891.122.25资料来源：引自陈佳贵主编的《中国社会保障发展报告》（1997-2001）。社科文献出版社。与医疗支出相对照，农村居民对其他物品的消费同样表现出一定的刚性（图2）。随着收入的增加，消费倾向逐渐下降，表明消费的增长幅度落后于收入的增长幅度。相应地，农民的储蓄则表现出比较高的收入弹性。尤其值得注意的是昀低收入组的消费倾向大于1，表明农民必须通过动用储蓄或负债为以满足必要的消费水平。另一方面，消费倾向曲线随时间表现为不断下移。一个可能的解释是在医疗价格迅速上涨的时期，消费相对于医疗的价格有所下降。由此可以推断农民的消费价格弹性也是不足的。6下面我们将通过一个简单的异质性个体决策模型来拟合上述特征事实，并以此为基础来考察中国农村医疗保障制度的参与率、收支平衡性及其对异质性个体的福利影响。（此处插入图2）三一个医疗支出决策模型Grossman（1972）首先研究了人们对健康的需求以及由此引起的消费－医疗支出行为。基于他的研究，7