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顾客健康档案第一部分：个人身体与身份状况基本信息姓名年龄电话性别出生日期年月日身高体重血压□95～104mmHg□105～114mmHg□115mmHg第二部分：经济与职业状况说明医疗费用□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗家庭情况□与配偶同住□与子女同住□独居□其他：第三部分：生活与保健习惯睡眠习惯□定时起睡□起睡无规律□常失眠□需安眠药物午休：□有□无做梦：□少梦□多梦大便情况有没有成形多久排便一次量颜色出汗情况□阵汗□一直大汗□汗少手脚情况□怕冷□不怕冷□手脚冰凉第四部分：病史与治疗病人自述自述：--------------------------------------------------------------------------------治疗：第五部分：最近健康状况（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？□无□有（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？□无□有（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？□无□有（4）有无过敏史？□无□有填表人（签名）：日期：