实验中学学生心理健康档案表

邹城市实验中学学生心理健康档案表学号：个人简历姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌Email（qq）性格爱好特长身体状况血型生理缺陷消极心理既往病史身体发育状况家庭状况家庭详细住址家庭人口是否独生子女父亲职业文化程度母亲职业文化程度家庭其他成员情况家庭经济年收入家庭氛围好（）一般（）差（）家长的教育方式民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）亲子关系好（）一般（）差（）是否是单亲或离异家庭居住环境好（）一般（）差（）（用“√”选择）很好较好一般较差很差学习生活状况学习状况学习习惯学习动机考试心理担任班干部业余生活睡眠状况职业倾向明确（）模糊（）不明确（）没想过（）人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系成功经历影响生活的重大挫折或失败经历困惑与烦恼心理干预关注程度评估备注：1、建立学生心理档案目的是为更好为学生服务，不作为学生品行评定的依据，不做任何评价，请学生客观如实填写个人资料。2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。3、学生心理健康档案严格保密，档案资料不得带出心理辅导办公室，不得复印，非心理辅导人员不得查看档案内容。4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。实验中学心理咨询室（有心事请找心理老师）