术后多模式镇痛

术后多模式镇痛方利群华西医院麻醉科术后急性疼痛的概念和原因.概念:术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂的生理反应（应激反应）,它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。原因：与手术后麻醉的作用消失和手术创伤的程度、部位、个人痛域有关。急性术后镇痛现状治疗不足现象严重–超过230万美国人（77%）每年经历术后痛–80%的患者报告疼痛为中-重度–超过一半的患者报告术后镇痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.1994年36家医院3000例病人中87％存在中度或严重急性疼痛。2000年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，但仍存在术后中度到重度疼痛。2008年Sommer等报告尽管采取了急性疼痛治疗，但在1490例手术病人中仍有41％存在中至重度疼痛。术后镇痛状况AhmadALsamaraee,GillRhind,etal:TheSurgeon.2010:151-15857514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094术前调查：患者关心问题一、对心血管系统的影响术后疼痛使机体释放内源性物质：儿茶酚胺、血管紧张素II、抗利尿激素、醛固酮、皮质醇导致心血管系统的改变：心率增快、血压升高、心肌耗氧量增加、外周阻力增加、心律失常、钠水潴留、充血性心力衰竭术后疼痛对机体的影响二、对呼吸系统的影响1、胸、腹部术后伤口痛：通气下降、功能残气量减少(术前的25～50%）、肺不张、排痰不畅、肺炎、肺实变、缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸功能衰竭。2、水钠潴留：肺间质体液增多、肺通气/血流比失常术后疼痛对机体的影响三、对内分泌功能的影响１、促进分解代谢的激素分泌儿茶酚胺增加→敏化外围感觉末梢神经皮质醇增加→水钠潴留血管紧张素Ⅱ增高→血压升高抗利尿激素增加→留钠排钾、肺水增多２、促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加生长激素增加→蛋白质、脂质分解代谢增加负氮平衡高血糖素增加→高血糖3、促使合成代谢激素分泌减少胰岛素下降→高血糖术后疼痛对机体的影响四、对胃肠道和泌尿系统的影响腹张、恶心、呕吐、排尿困难、尿潴留、泌尿系感染五、免疫机制和凝血机制受影响多重感染、深静脉血栓术后疼痛对机体的影响动物模型表明，肿瘤手术后疼痛可促使癌细胞转移。1.PageGG,BlakelyWP，etal.Pain2001;90:191–19局部麻醉和良好的术后镇痛可以降低手术后肿瘤细胞转移。2、ArainMR,BuggyDJ.Anaesthesiaforcancerpatients.CurrOpinAnaesthesiol2007;20:247–253.术后疼痛对远期预后的影响手术后急性疼痛可转化为慢性疼痛疼痛急性疼痛•持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛•持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛术后慢性痛形成的易发因素•术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术•术中或术后损伤神经•采用放疗、化疗•最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后镇痛不足对机体的危害增加氧耗量心血管意外呼吸抑制神经内分泌系统伤口愈合心理情绪睡眠障碍慢性疼痛肿瘤转移和复发行为改变成人术后疼痛处理专家共识（2009版）短期不利影响长期不利影响现代医院发展的需要•加快患者康复的需要•加快恢复速度•降低术后发病率•缩短住院时间，降低住院费用•减少患者的痛苦，体现人文关怀、改善生活质量•让病人在没有痛苦，没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗•使就医成为一个愉快和舒适的过程•医院提供给病人全新的管理理念和服务模式术后镇痛的意义术后镇痛是人性的体现术后镇痛是伦理的需要伤害性疼痛的产生1、神经末梢感受到有害的炎性、机械或热力刺激并将其转化为神经冲动；2、末梢的神经冲动传送至中枢神经系统；3、中枢神经系统对冲动的调节（放大或衰减）4、冲动的感知四个基本步骤术后镇痛途径和方式全身给药：静脉镇痛、肌肉注射、口服镇痛、直肠塞药、透皮贴剂、喷鼻局部给药：局部浸润、外周神经阻滞（置管）、硬膜外腔给药给药途径一、口服给药法适应证：轻、中度急性疼痛者，且胃肠功能正常者特点：起效慢，对胃肠道有刺激。药物：非阿片类和阿片类止痛药。方法：单纯口服法常用术后镇痛的方法介绍三、椎管内给药镇痛法1、蛛网膜下间隙给药镇痛法适应证：下腹部、下肢手术后疼痛。特点：用药量少，镇痛确切，起效快。但单次给药作用时间有限，并发症相对较多，技术要求较高。少用。药物：局麻药、阿片类镇痛药。方法：L2～４间隙穿刺单次注射法连续蛛网膜下腔注射法三、椎管内给药镇痛法2、硬膜外腔给药镇痛法适应证：胸、腹、下肢手术后疼痛特点：常用，作用确切，副作用少，可单次或连续注射，作用时间可随需要延长。缺点是用药量相对较大，过量可产生一些副作用。药物：阿片类药、局麻药、其他方法：硬膜外连续输注法四、其它给药途径皮肤贴剂、喷雾剂、口含制剂、软膏、直肠栓剂等。患者自控给药的分类皮下PCA静脉PCA外周神经阻滞PCA硬膜外PCAPCA临床上常用的术后镇痛药•阿片类药物•NSAIDs•地咗辛•局部麻醉药•其他术后用药如何选择？•Opioidanalgesia,themainstayoftreatmentofpostoperativepainandcancerpain,inhibitscellularimmunefunctioninhumans,increases,angiogenesisandpromotesbreasttumour•growthinrodents[19].•Animalstudiesindicatethatregional•anaesthesiaandoptimumpostoperativeanalgesia•reducesthemetastaticburdeninanimalsinoculated•withbreastadenocarcinomacellsfollowingsurgery•[21].NSAIDSworkbyinhibitingtheenzymecyclooxygenase•whichisrequiredforprostaglandin•synthesisbytumourcells.In阿片类药物阿片受体μкσµ1：调节脊髓镇痛和依赖µ2：引起呼吸抑制、肠道运动障碍、镇静和心动过缓脊髓镇痛、镇静、缩瞳、抑制抗利尿激素和轻微的呼吸抑制有关能被部分阿片类药物激活，特别是激动-拮抗剂，能调解不愉快的拟心理作用阿片类药物•激动剂：舒芬太尼、芬太尼、吗啡、杜冷丁、羟考酮、氢吗啡酮•部分激动剂：丁丙诺啡•混合激动-拮抗剂：纳布啡、地左辛•阿片拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮及纳美芬术中、术后镇痛的主流阿片类药物作用特点•与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导•有效抑制重度疼痛1•不会增加出血风险1•无封顶效应2•阿片类相关不良反应严重2,3•容易形成耐受性及成瘾性3•无抗炎作用•不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源•对运动性疼痛效果差•疗效维持时间短1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用机制临床优势主要限制(舒)芬太尼•用于术后中到重度疼痛•可静脉、硬膜外、经鼻给药•舒芬太尼静脉术后镇痛浓度0.0175~0.0225ug/kg·ml，芬太尼0.175~0.225ug/kg·ml•经鼻滴入舒芬太尼10~15ug能产生镇痛和中度的镇静作用，维持20-40分钟•硬膜外镇痛：芬太尼6ug/ml，舒芬太尼1ug/ml曲马多•曲马多可用于治疗中等至严重的疼痛，可用于成人及儿童。•可口服、肌肉注射、静脉注射、直肠给药、口服给药。•剂量：1-2mg/kgiv。•该药是人工合成的，作用于μ-阿片类受体以及去甲肾上腺素和血清张力素系统。•有良好的预防寒颤的作用。地左辛•阿片受体混合激动-拮抗剂。•适用于中到重度疼痛。•可单次推注5-10mg（术前30min，稀释10ml，推注3min);•镇痛泵：(地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1ug/kg)/100ml纳洛酮•阿片受体拮抗剂•起效迅速，拮抗作用强。同时逆转阿片激动剂所有作用，包括镇痛。•不良反应：由于痛觉恢复，可产生高度兴奋。表现为血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和室颤。•1-2ug/kgiv。WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-8017.726.12323.41.933.916.437.114.71.875.94.128.217.92.40%10%20%30%40%50%60%70%80%阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物的不良反应生物学机制—阿片“双刃剑”镇痛抗伤害性感受机制超敏促伤害性感受机制阿片类药物有致敏作用阿片类药物诱发痛觉超敏(OIH)LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496概念——AOT•急性阿片耐受（Acuteopioidtolerance,AOT）短时间使用阿片类药物引起其镇痛效能降低，表现为机体为达到疼痛缓解而对阿片类药物的需求量增加。Koppert.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology;2007:65-83JBoneJointSurgAm.2007;89:1343-58痛觉过敏是术后痛的祸首•所有的阿片类药物均可能引起急性OIH/AOT。•OIH/AOT程度与剂量和时间相关。•OIH的产生与阿片药物的药代动力学特点有关，瑞芬太尼起效迅速、镇痛作用消退也快，其产生的痛觉过敏现象也强于其它阿片类。阿片类药物生物学机制——痛觉的中枢敏化Natureclinicalpracticerheumatology2006生物学机制—小结镇痛抗伤害性感受机制超敏促伤害性感受机制•发生晚，程度逐次递增•中枢敏化重要靶点：•NMDA受体•Mg2+通道•COX-2--抑制NMDA诱发炎性因子•a2受体•发生早，效能稳定抑制超敏完善镇痛阿片类药物缓解表面症状抑制超敏，才能完善镇痛！阿片类药物作用特点•与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导•有效抑制重度疼痛1•不会增加出血风险1•无封顶效应2•阿片类相关不良反应严重2,3•容易形成耐受性及成瘾性3•无抗炎作用•不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源•对运动性疼痛效果差•疗效维持时间短1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用机制临床优势主要限制–COX2抑制剂--外周、中枢–NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）–中枢性ɑ2受体激动剂（可乐定）–小剂量μ受体拮抗剂（纳洛酮）–其他抑制敏化的药物•通过抑制环氧合酶（COX）起作用•用于轻度到中度疼痛，可单独或与阿片类药物联合使用•对于组织炎性疼痛，效果优于阿片类药物