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北二区李聪胆石症和胆道感染患者的护理一、解剖和生理生理功能1、胆汁的生成:800～1200ml/天（胆管）2、胆汁的生理功能：乳化脂肪、协助脂溶性维生素的吸收、抑制肠内致病菌生长和内毒素形成、刺激小肠和结肠蠕动、中和胃酸3、胆汁分泌的调节神经调节：迷走神经和交感神经内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的促胰素和促胆囊收缩素胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛及胰液分泌4、胆汁的代谢－胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩－进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆盐池的稳定－正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱按一定比例形成微胶粒溶液。实验室检查胆道疾病首选诊断方法：B超口服法胆囊造影（被B超取代）经皮肝穿剌胆管造影PTC：X线透视下或B超引导穿刺针经皮肤穿入肝胆管，造影剂注入胆道显影内镜逆行胰胆管造影ERCP：治疗：鼻胆管引流、oddi括约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及蛔虫等纤维胆道镜检查胆道系统其它检查方法放射性核素显像选择性肝动脉造影电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（MRCP)(一)胆石症病因①胆汁成分的改变②胆汁淤滞③胆道内细菌感染分类①胆固醇系结石②胆色素系结石③混合性结石结石梗阻感染病理胆固醇结石•80%发生于胆囊•呈黄色、白黄或淡灰黄色•质硬•多面体，圆形或椭圆形•剖面呈放射性条纹状胆色素结石•75%发生于胆管•呈棕黑色、棕褐色•质松软•表面光滑•粒状或长条状•剖面呈层状，可有或无核心胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。临床表现•无症状（静止型胆囊结石），20%~40%•消化不良症状•胆绞痛•胆囊积液•其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等临床特点1.胆囊结石①多见于成年女性。②呈慢性胆囊炎表现。③可发生胆绞痛。④继发感染表现为急性胆囊炎。⑤B超可确诊。2.肝外胆管（胆总管）结石①Charcot（夏柯氏）三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。②呈慢性胆囊炎表现。③可发生胆绞痛。④继发感染表现为急性胆囊炎。⑤B超可确诊。3.肝内胆管结石①无症状或肝区不适。②胆源性消化不良。③若合并肝外胆管结石，可发生胆绞痛。④B超、CT、PTC、ERPC、胆道镜可确诊。手术方式•胆总管切开取石＋T管引流•胆肠吻合术•Oddi括约肌成形术•经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合二、急性阻塞性化脓性胆管炎AOSC急性重症型胆管炎，在胆道梗阻的基础上并发的急性化脓性细菌感染病因1、胆道梗阻2、细菌感染病理和生理肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染AOSC的症状腹痛寒战、高热黄疸休克中枢神经系统受抑制Charcot三联症Reynolds五联症临床特点1.胆道结石或手术病史。2.雷诺五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神神经症状。3.高热(39~40℃以上)，脉搏细弱(120次/分)，血压下降。4.腹膜刺激征，肝大、肝区叩痛。5.血WBC高达20×109/L，梗阻性黄疸表现。6.B超、CT等可确诊。病情特点发病急、病情重、变化快、并发症多、病死率高治疗原则应在积极抗感染、抗休克的同时行胆管切开引流术。经腹腔镜胆囊切除术手术后护理1.执行手术后的一般护理2.观察要点①病情观察：生命体征，尤其注意心率和心律变化，观察患者神志、皮肤颜色，观察并记录腹腔引流和胃肠减压引流液的形状、色泽和量②手术后并发症的观察a、出血：短时间腹腔引流液呈鲜红色且骤增，及时汇报。b、胆汁瘘：腹腔引流管出现胆汁或腹膜炎症应怀疑胆漏3、T管引流的护理①妥善固定引流管。②保持引流管引流通畅。③保持周围皮肤清洁。④观察记录胆汁的量和性状：一般应为300~700ml。⑤引流管周围皮肤的保护⑥拔管：放置时间为2周左右，拔管前应夹管1~2天，并通过T管造影检查以证实胆总管通畅。4、遵医嘱应用抗生素、护肝药物等5、康复指导胆道术后引起胆漏的原因1、胆管损伤2、胆总管下段梗阻3、T管引流不畅T管拔管指征1、胆汁色泽正常，引流量逐渐减少，术后10天试夹管2、夹管后无发热、腹痛、黄疸，可行T管作胆道造影3、造影后持续开放T管24小时，再夹管2-3日，无不适可拔管T管患者出院健康宣教1、饮食：进食低脂、高碳水化合物、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌食油腻食物及饱餐。肥胖者适当减肥，糖尿病者遵医嘱坚持药物、饮食治疗。生活规律，避免劳累2、解释T管重要性，告知注意事项：a、穿柔软衣物以防管道受压b、选择淋浴，塑料膜覆盖引流管处，防止感染c、避免提举重物或过度活动，防止牵拉T管d、T管标明记号，以观察是否滑脱e、每日换药一次，周围皮肤涂氧化锌软膏保护f、敷料潮湿应立即更换，每日同一时间更换引流袋，记录引流液颜色、量、形状g、若不适及时就诊3、定期复诊谢谢！