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第七章上肢(Theupperlimb)湖北医药学院人体解剖学教研室---【目的和要求】1.掌握腋窝的构成，三边孔和四边孔的围成及其通过的结构。腋动脉的分段、分支及与臂丛的关系。臂丛的组成及分支。腋淋巴结的分群及流注关系。2.掌握上肢浅静脉的起始、行径及注入部位3.掌握肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经的行程。4.掌握肘窝的构成、内容及其毗邻关系；尺神经在肘后区的位置及其临床意义。5.掌握腕管的构成及其内容。6.掌握掌浅弓、掌深弓的构成和分支。7.掌握正中神经、尺神经在手掌的分支分布。---第一节概述一、境界与分区境界：与颈、胸和背部相接。---分区：肩部臂部肘部前臂部手部---肩部：腋区三角肌区肩胛区---臂部：臂前区臂后区---肘部：肘前区肘后区---手部：腕部掌部指部---二、表面解剖(一)体表标志1.肩部：肩峰肱骨大结节肩胛冈锁骨2.臂部：肱二头肌内、外侧沟喙突---3.肘部：肱骨内、外上髁尺骨鹰嘴肱二头肌腱肱骨内上髁外上髁尺骨鹰嘴---4.手部（1）骨性标志：桡、尺骨茎突（2）腕横纹：腕近侧纹腕中纹腕远侧纹（3）腱隆起：掌长肌腱（中），桡侧腕屈肌腱（桡侧），尺侧腕屈肌腱（尺侧）---（4）解剖学“鼻烟壶”：位于拇长展肌腱和拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间，近侧为桡骨茎突，窝底为手舟骨和大多角骨，桡动脉在窝内。---（二）对比关系屈肘时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者之间为一等腰三角形。伸肘时这三者处于同一水平线上。肩峰、肱骨大结节、喙突之间形成一等腰三角形---1650～1700提携角(三)上肢的轴线及提携角(Carringangle)正常：10o～15o肘外翻：大于15o肘内翻：小于0°直肘:0o～10o臂轴前臂轴---第二节肩部分为腋区、三角肌区和肩胛区一、腋区（一）腋窝的构成---1.腋窝顶：锁骨中1/3段、第1肋外缘、肩胛骨上缘---2.腋窝底：皮肤浅筋膜腋筋膜（筛状筋膜）腋筋膜---3.四壁：前壁、后壁、内侧壁、外侧壁(1)前壁：由胸大、小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜（clavipectoralfascia）构成---锁胸筋膜：位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。---(3)后壁：肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、肩胛骨肩胛下肌小圆肌大圆肌背阔肌---三边孔：境界：上界：肩胛下肌和小圆肌下界：大圆肌和背阔肌外侧界：肱三头肌长头通过内容：旋肩胛血管三边孔---四边孔：境界：上界：肩胛下肌和小圆肌下界：大圆肌和背阔肌内侧界：肱三头肌长头外侧界：肱骨外科颈通过内容：腋神经、旋肱后血管四边孔四边孔---(4)内侧壁：前锯肌、上4位肋骨及肋间肌、---(5)外侧壁：喙肱肌肱二头肌长、短头肱骨结节间沟---（二）腋窝内容臂丛锁骨下部及其分支、腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、腋淋巴结、疏松结缔组织---1.腋动脉以胸小肌为标志分为3段。第一段：第一肋外侧缘与胸小肌上缘之间第二段：胸小肌深面第三段：胸小肌下缘与大圆肌下缘之间---腋动脉分支：①胸肩峰动脉②胸外侧动脉③肩胛下动脉胸背动脉旋肩胛动脉④旋肱前动脉⑤旋肱后动脉胸上动脉胸肩峰动脉胸外侧动脉肩胛下动脉旋肱前A旋肱后A胸背A---2、腋静脉位于腋动脉内侧，被腋鞘包绕，损伤时易发生空气栓塞---3.臂丛锁骨下部臂丛的组成及主要分支：1、肌皮神经2、正中神经3、尺神经4、桡神经5、腋神经---尺神经正中N桡N腋N肌皮N---臂丛神经损伤---4.腋淋巴结尖淋巴结（尖群）中央淋巴结（中央群）外侧淋巴结（外侧群）肩胛下淋巴结（后群）胸肌淋巴结（前群）---临床要点：乳腺癌根治手术注意事项：1.勿伤及腋静脉主干和头静脉末段2.勿伤及胸长神经（清除胸肌淋巴结）3.勿伤及胸背神经（清除肩胛下淋巴结）翼状肩---5.腋鞘由椎前筋膜延续包绕腋血管及臂丛神经锁骨下部所形成的筋膜鞘,锁骨下臂丛麻醉将药液注入此鞘内。---二、三角肌区及肩胛区（一）三角肌区指三角肌所在的区域，肱骨外科颈骨折可伤及腋神经，致三角肌瘫痪---（二）肩胛区：指肩胛骨后面的区域---（三）肌腱袖（又称肩袖）冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、后方和前方，并与肩关节囊愈着，称肌腱袖，对肩关节起稳定作用。冈下肌小圆肌肩胛下肌冈上肌---第三节臂部臂前区一、浅层结构（一）浅静脉:1.头静脉：沿肱二头肌外侧沟内上行，经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。2.贵要静脉：沿肱二头肌内侧沟上行，至臂中部穿深筋膜注入肱静脉或腋静脉。---3.皮神经：臂外侧上皮神经臂外侧下皮神经前臂外侧皮神经臂内侧皮N前臂内侧皮N---二、深层结构1.深筋膜及臂前骨筋膜鞘：臂筋膜在臂部屈肌和伸肌间形成臂内、外侧肌间隔→止于肱骨，包绕臂部前群肌。---2.臂前群肌：浅层:肱二头肌深层：肱肌喙肱肌喙肱肌---3.血管（1）肱动脉：在大圆肌下缘续为腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝，约在桡骨颈平面分为桡动脉和尺动脉。肱深动脉：与桡神经伴行于桡神经沟内，营养肱三头肌和肱肌。---4.神经（1）正中神经：伴肱动脉行与肱二头肌内侧沟。在臂部无分支，在前臂部发出肌支。（2）尺神经：在臂上部位于肱动脉内侧，在臂中部与尺侧上副动脉伴行，穿臂内侧肌间隔至臂后区。正中神经尺神经---（3）桡神经•起于臂丛后束，在臂上部位于肱动脉后方，继而进入肱骨肌管与肱深动脉伴行至臂后区。桡神经---（4）肌皮神经臂部发出肌支支配臂肌前群肌皮神经前臂外侧皮神经---二、臂后区(posterior)（一）浅层结构1.皮肤与浅筋膜2.浅静脉3.皮神经：①臂外侧上皮神经②臂外侧下皮神经③臂后皮神经④前臂后皮神经---（二）深层结构1.深筋膜与臂后骨筋膜鞘2.臂后肌群：肱三头肌3.肱骨肌管（桡神经管）：由肱三头肌与肱骨桡神经沟围成，其内有桡神经和肱深血管通过。---4.桡血管神经束：由桡神经和肱深血管组成，位于肱骨肌管内。（1）桡神经：支配肱三头肌（2）肱深动脉（3）肱深静脉肱骨中段骨折时易伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹引起腕下垂。---第四节肘部一、肘前区（一）浅层结构1.皮肤与浅筋膜2.浅静脉：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉,是临床上常在肘部浅静脉进行药物注射或取血。3.皮神经、肘浅淋巴结---（二）深层结构1.深筋膜肱二头肌腱膜：是肱二头肌腱部分纤维向内下发散并融入前臂内侧的深筋膜所形成，它与肱二头肌腱交相交处，是触及肱动脉搏动和测量血压的听诊部位。---2.肘窝：（1）境界：上界：肱骨内、外上髁的连线下外侧界：肱桡肌下内侧界：旋前圆肌肘窝顶依次为：皮肤、浅筋膜、深筋膜及肱二头肌腱膜底由肱肌、旋后肌和肘关节囊组成。（2）肘窝的内容：肱二头肌腱是肘窝的中心标志，内侧是肱动脉及伴行静脉，再内侧是正中神经。---二、肘后区（一）浅层结构（二）深层结构1.深筋膜2.肱三头肌腱3.肘肌4.尺神经：行于肱骨内上髁后下方的尺神经沟内---A肘后三角：肘关节屈曲90°时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形；当肘关节伸直时，上述3点成一条直线。B肘外侧三角：肘关节屈曲90°时，肱骨外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴尖端构成一等腰三角形。C肘后窝：肘关节伸直时，尺骨鹰嘴、桡骨头、肱骨小头之间形成一小凹陷。---第五节前臂部一、前臂前区（一）浅层结构（二）深层结构1.深筋膜前臂内、外侧肌间隔前骨筋膜鞘头静脉肘正中静脉前臂正中静脉贵要静脉---2.前臂前群肌：四层第1层（由桡侧向尺侧）：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌---第2层：指浅屈肌第3层：拇长屈肌、指深屈肌第4层：旋前方肌---3.血管神经束（4个）(1)桡侧血管神经束a组成：桡动脉及两条伴行静脉和桡神经浅支b桡动脉搏动位置:(2)尺侧血管神经束组成：尺动、静脉和尺神经(3)正中血管神经束组成：由正中神经及伴行血管组成---(4)骨间前血管神经束组成：骨间前血管和神经4.前臂屈肌后间隙位于指深屈肌、拇长屈肌与旋前方肌之间。前臂屈肌后间隙经腕管与手掌的掌中间隙相通。故前臂和掌中间隙的感染可以相互蔓延---二、前臂后区(一)浅层结构(二)深层结构1.深筋膜及前臂后骨筋膜鞘---2.前臂肌后群：共10块分2层尺侧腕伸肌小指伸肌指伸肌桡侧腕短伸肌桡侧腕长伸肌旋后肌拇长展肌拇短伸肌拇长伸肌示指伸肌---3.骨间后血管神经束组成：桡神经深支骨间后神经骨间后血管位于前臂后群浅，深层肌之间旋后肌桡神经深支骨间后神经---第六节腕和手（wristandhand))---(一)腕前区1.腕掌侧韧带2.屈肌支持带3.腕尺侧管:尺神经和尺动、静脉通过4.腕桡侧管：桡侧腕屈肌腱及其腱鞘通过---5.腕管carpalcanal构成：屈肌支持带，腕骨沟。通行结构：拇长屈肌腱及其腱鞘(桡侧囊)，指深、浅屈肌腱及屈肌总腱鞘（尺侧囊）和正中神经。腕管综合症---(二)腕后区1.伸肌支持带2.腕伸肌腱6条骨纤维管道9条肌腱及腱鞘①②③④⑤⑥---二、手掌(一)浅层结构1.尺神经掌支经腕掌侧韧带浅面下降，分布于小鱼际皮肤2.正中神经掌支经掌腱膜表面下降，分布于手掌中部及鱼际的皮肤---5.手掌的血管1)掌浅弓：尺动脉终支和桡动脉掌浅支指掌侧总动脉(3支)指掌侧固有动脉(6支)掌浅弓指掌侧总动脉指掌侧固有动脉---2)掌深弓：桡动脉终支和尺动脉掌深支掌心动脉(3支)与指掌侧总动脉相连掌深弓掌心动脉---1)尺神经浅支(皮支)皮支指掌侧总神经(1支)小指掌侧固有神经2)尺神经深支(肌支)肌支小鱼际肌第3、4蚓状肌拇收肌骨间肌6.手掌面的神经(1)尺神经尺N深支尺N浅支---尺神经损伤：1)运动障碍：屈腕力减弱；拇指不能内收；4指不能内收外展；伸指时，第4、5指的指骨间关节屈，呈“爪形手”2)小鱼际肌萎缩；3)感觉障碍；“爪形手”---(2)正中神经外侧支(返支)鱼际肌指掌侧固有神经内侧支指掌侧总神经肌支第1、2蚓状肌---外侧束腋动脉内侧束正中神经尺神经肱动脉*发自内、外侧束；*支配前臂屈肌(除肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半)；*支配鱼际肌,第1、2蚓状肌。*支配手皮肤：手掌桡侧2/3的皮肤、桡侧三个半指的掌面、背面中、远指节。正中神经mediannerve(C6－T1)---正中神经损伤：1）运动障碍：前臂不能旋前；屈腕力减弱；握拳时，拇、示、中指不能屈，呈“枪形手”；拇指不能作对掌运动；2）鱼际肌萎缩：；呈“猿手”；3）感觉障碍：“枪形手”“猿手”---(一）浅层结构1.手背静脉网三、手背（dorsumofhand)---尺神经手背支桡神经浅支2.桡神经浅支手背桡侧半及拇指、示指和中指近节相对缘皮肤。3.尺神经手背支：手背尺侧半、小指、环指、中指尺侧缘皮肤。---指髓间隙:位于各指远节指骨远侧4/5段掌侧的骨膜和皮肤之间。许多纤维隔连于远节指骨的骨膜和皮肤之间，将指腹的脂肪分成许多小叶，当指端感染肿胀时，应及时行侧方切开引流术。四、手指(fingers)---思考题•简述解剖学“鼻烟壶”的组成及其内容。•简述腋窝的组成。•简述三边孔、四边孔的组成及孔内通过的结构。•简述腋动脉的分段及其分支。•简述腋淋巴结的分群和位置。•乳房外侧部癌肿时，癌细胞常先侵入哪些淋巴结群？为什么？临床上行乳癌根治术应保护哪些结构？•腋神经来自臂丛的哪个束？主要支配哪两块肌肉？神经损伤后有何表现？---•桡神经在肱骨肌管中受损，患者伸肘关节的能力只是减弱而不是完全消失，为什么?•哪些神经与肱骨骨面紧贴，损伤后可出现何畸形？•尺神经、桡神经和正中神经在臂上部与肱动脉相互伴行，试说明各神经以后各经何途径进入前臂上部?•试述肘窝的境界及内容。•若肱骨中段骨折时，易损伤何神经？引起哪些临床表现？为什么？•何为肱二头肌腱膜？有何临床意义?思考题---思考题1.前臂前区包括哪些血管神经束？各包含哪些结构？2.简述腕管的构成、通过的结构及交通。3.在腕、手部由深筋膜形成或参与形成的结构有哪些？4.试述掌中间隙的边界。若掌中间隙感染化脓，脓液可经何途径流下何处？5.试述鱼际间隙的边界及连通。6.指髓间隙是怎样围成的？有何临床意义？------