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1第九章工伤和生育社会保险第一节工伤社会保险一、工伤社会保险概述（一）工伤保险的概念（二）工伤保险的基本特点1．强制性。工伤保险是由国家立法强制执行的，在立法规定范围内的用人单位、职工必须参加。2．非盈利性。这种保险是国家和社会对劳动者履行的责任，也是劳动者应该享有的基本权利，因此工伤保险是不也盈利为目的的。3．保障性。劳动者在发生工伤事故后，对劳动者或其遗属发放工伤待遇以保障起基本生活，是对弱势群体的一种保障。4．互助互济性。工伤保险是通过向一定单位征收保险费，建立工伤保险基金，由社会保险机构在人员之间、地区之间、行业之间对费用实行再分配，调剂使用基金。2（三）工伤社会保险遵循的原则1．无过失责任原则2．严格区别工伤和非工伤劳动者受伤害，一般可以分为因工和非因工两类，前者是在工作过程中或由于执行公务而受到伤害所致，与工作和职业有直接关系；后者与职业无关，完全是个人行为所致。3．损害补偿原则工伤保险坚持损害补偿原则。在给付待遇时，不仅要考虑劳动者维持原来个人及其家庭基本生活、进行劳动力生产和再生产的最直接、最重要费用来源的损失，同时还要考虑伤害程度、伤害性质及职业康复等因素来进行适当经济补偿。4．预防、补偿和康复相结合的原则为保障工伤职工的合法权益，维护、增进和恢复劳动者的身体健康，必须把单纯的经济补偿和医疗康复以及工伤预防有机结合起来.3二、工伤社会保险范围工伤社会保险的范围包括两方面的内容：一是工伤事故和职业病的范围；二是受保人的范围。（一）工伤事故和职业病的范围一般而言，意外事故必须与从事工作或职业的时间和地点有关，职业病必须与从事工作或职业环境、接触有害有毒物质的标量和时间有关。国际劳工组织1952年制定的《社会保险(最低标准)公约》(第102号)确定的职业伤害的范围是：（1）身体处于疾病状态者；（2）由于职业伤害丧失劳动能力而造成工资收人中断者；（3）由于永久或暂时失去劳动能力而完全失去生活费来源者；（4）由于供养者因工死亡而失去生活费来源者。4•职业伤害中有关工伤范围的界定，总的趋势是不断地增加新的内容，许多国家还把一些非工作原因的事故纳人职业伤害的范围，如上下班途中发生的意外事故等。•1996年，由劳动部发布的《企业职工工伤保险试行办法》对工伤范围作了更详细的规定，工伤认定发问有所扩大，把职业病、由于工作紧张导致的突发疾病、因公因战致残的军人转业到企业工作后旧伤复发等情形也都纳入了工伤范围。（二）受保人的范围随着工伤保险的发展，受保人的范围不断扩大，从体力工作扩大到非体力工作，从工人扩大到所有劳动者。国家安全人员、一些从事非经济活动的人等也纳入工伤保险范围。5三、工伤社会保险待遇（一）享受待遇的条件一般而言，凡按规定参加工伤保险的劳动者都有权享受应有的工伤保险待遇。这与养老保险、医疗保险等保险相比，条件宽大待遇优厚，既没有年龄、性别条件的限制，也不受缴费时间的限制。（二）工伤等级评定在支付工伤保险待遇前，首先必须对受伤者进行残废鉴定或工伤鉴定，以确定其工伤等级，然后按照工伤等级支付保险待遇，因此工伤等级评定是工伤保险待遇给付的条件。在确定工伤等级的过程中，必须按照一定的标准进行公正、客观、合理的评定，因此评残标准是开展工伤等级评定工作的科学基础。我国的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准于1996年10月1日起实施，成为我国第一部评定工伤伤残等级的国家标准。6我国的工伤致残程度分级标准，是根据器官损伤、功能障碍、医疗依赖及护理依赖程度等四个方面为主要依据进行综合评定，并划分为十个等级，共470个。•颁发的职业病名单中的99种职业病，主要分为9大类。这些职业病中已有半数具有卫生部发布的国家诊断标准。职业病患者确定职业病诊断分级，对职业病患者医疗期满或伤情处于相对稳定状态时残情的评定有参考意义。•工伤及职业病致残情形种类繁多、错综复杂，具体进行医疗检查及评定残情时必须依靠专科医生，不能简单地套用评残标准的等级。因此，评残标准必须由各临床学科的专家分别制定出各专科的残情分级标准，并依靠各专科医生来掌握执行。7表9—1职工工伤与职业病致残程度分级表级别级别综合判定依据一级器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全或大部分不能自理二级器官严重缺失或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理三级器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理四级器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，生活可以自理者五级器官大部分缺损或明显畸形，有较重功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，生活能自理者六级器官大部分缺损或明显畸形，有中等功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，生活能自理者七级器官大部分缺损或明显畸形，有轻度功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，生活能自理者八级器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，有医疗依赖，生活能自理者九级器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者十级器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者8（三）工伤保险待遇给付工伤保险实行无责任赔偿制，受伤害者不承担任何费用。工伤保险待遇包括：工伤医疗待遇、医疗期间的工伤津贴（暂时失能补助金）、伤残抚恤待遇、遗属抚恤、康复待遇及丧葬费等。1、工伤医疗待遇职工治疗工伤与职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费均由工伤保险基金支付，个人不负担上述费用。工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。2、医疗期间的工伤津贴（暂时失能补助金）工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。许多国家把工伤治疗期规定为6个月一12个月，日本规定为一年半。许多国家同时还规定医疗期满如需再治疗，可以延期。国际劳工大会1964年第121号公约规定的补助金标准为工伤者原工资的为60%。大多数国家的比例为本人平均工资的60%、65%和75%。9•在我国，有关工伤医疗期和工伤津贴是这样规定的：（1）、工伤医疗期。工伤医疗期的目的是为了保障职工停止工作接受治疗期间的生活需要。工伤医疗期应该根据伤势轻重的不同情况确定为1个月——24个月；严重工伤或职业病需要延长医疗期的，最长不超过36个月。工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。（2）、工伤津贴。伤残职工在医疗期内企业停发工资，改为按月发给工伤津贴。工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前12个月内的平均月工资收入。规定医疗期是为了限定发给工伤津贴的时间，并非限期终止治疗，超过医疗期仍需治疗的，仍可继续报销医疗费。工伤医疗期满或者评定伤残登记后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。3、伤残待遇（略）10四、工伤社会保险基金（一）工伤保险基金的筹集所谓工伤保险基金是指为了建立工伤保险制度而筹集的资金。通过社会保险机构向用人单位或社会广泛筹建资金，解决劳动者因工伤致残或死亡之后本人或遗属的经济补偿问题。•建立工伤保险基金需要考虑供需双方的因素。首先，必须保障伤残劳动者的基本需要，其次，基金来源及费率标准是否可行。•工伤保险基金主要来自用人单位和国家财政按规定提取的保险费。一般而言，职工个人不缴纳工伤保险费。工伤社会保险基金主要来源于以下项目：（1）企业缴纳的工伤保险费；（2）工伤保险滞纳金；（3）工伤保险基金的利息；（4）法律、法规规定的其他资金；（5）政府临时垫支。11（二）工伤保险费率工伤保险费率是指社会保险经办机构向用人单位征收的工伤保险费与工资总额的一定比率。工伤保险费按照国家规定的渠道列支。各国的工伤保险费率确定方式有以下三种：统一费率制、差别费率制、浮动费率制。1、统一费率制。统一费率是根据“统筹共济，共担风险”的原则，对所以用人单位采取统一的提取比例。这是一种比较简捷的方法，可以与其他社会保险共同征收、共同管理。我国现行规定全国平均费率一般不超过1%，就是统一费率要求，但实际上多数地区采用的是差别费率和浮动费率。2、差别费率制。差别费率是指社会保险经办机构在确定各行业、企业的工伤保险费率时，根据不同行业、企业的事故风险和职业危害程度的类别以及发生工伤事故和职业病的频率，确定不同比例的工伤保险费率。差别费率是国际通用的一种筹资方式，使每个行业、企业的工伤保险费率与该行业、企业的工伤事故发生频率直接挂钩，使工伤保险费的收缴更加合理化。12我国多数地区实行差别费率制，行业工伤风险分类和差别费率，由当地劳动行政部门根据工伤事故和职业病的统计及统筹费用进行测算，征求企业主管部门的意见后提出办法，经同级人民政府批准执行。工伤保险行业费率每5年调整一次。3、浮动费率制。浮动费率是指社会经办机构在确定企业缴纳的工伤保险费率之后，根据企业在一定时期内安全生产的实际状况和工伤保险费用的支出情况，在评估的基础上，适当调整企业下一年度工伤保险费率。企业发生工伤和职业病及使用工伤保险基金超过控制指标的，应当在行业标准费率的基础上提高费率，达到惩罚的目的；低于控制标准的，应当降低费率，以达到奖励的效果。控制指标由地（市）级劳动行政部门提出意见，经当地人民政府批准后执行。企业工伤保险费率的调整幅度为本行业标准费率的5%--40%。浮动费率也是国际通用的一种方法，可以促进企业重视安全生产，改进生产条件，从而保护企业和职工双方面的利益。13（三）工伤保险基金的支出项目我国的工伤保险基金主要支出用于以下项目：（1）统筹项目支付的待遇；（2）事故预防费；（3）安全奖励费；（4）职业康复费用；（5）宣传和科研费；（6）工伤保险经办机构管理费；（7）劳动鉴定委员会办公经费；以上各项费用支出占工伤保险基金的比例及工伤保险经办机构管理费的支出项目应当报请当地人民政府批准。14五、中国工伤社会保险改革（一）改革前的工伤保险制度1、覆盖范围窄。工伤保险的保障对象即受保人范围，只限于国有企业职工和国家机关、事业单位的职工。集体企业和外商投资企业虽然可以参照国有企业的办法实行，但由于没有法律保证，劳动者的切身利益很难保障。２、待遇结构和标准不合理。从待遇结构上看，待遇层次划分过粗和缺乏一次性补偿待遇，是两个最主要的缺陷。从待遇标准看，保障水平太低，我国只规定完全丧失劳动能力的工伤者才有权享受工伤待遇，而部分丧失劳动能力的工伤者不享有工伤待遇，这实际上就损害了许多工伤者应享有的权益。３、缺乏社会化的基金制度。企业感到工伤保险的负担沉重，特别是小型、微利的企业面对一些重大事故和为数众多的职业病患者往往会感到不堪重负。4、未制定出科学、统一、规范的劳动鉴定制度15（二）目前我国工伤保险存在的问题及对策我国目前的工伤保险主要探索了由企业保险向社会保险转变的途径，总结积累了差别费率、浮动费率和无责任补偿等诸多行之有效的经验，一些地区的工伤事故和职业病发生率也有所下降。工伤保险保障了工伤职工与工亡职工遗属的基本权益，均衡了企业负担，创造了公平的竞争环境，分散了工伤风险。但是，我们也应该看到，我国目前的工伤保险制度还存在着一些亟待解决的问题：1、工伤保险覆盖范围有待提高由于主、客观原因，截止到1999年，全国参加工伤保险职工数达3960.3万人，享受工伤保险待遇人数为17.1万人。其中国有企业工伤保险覆盖率为37.8%，城镇集体企业工伤保险覆盖率为3.6%，外商及港澳台投资企业工伤保险覆盖率为61.2%。2、工伤保险基金提取比例偏低，行业费率与浮动费率存在问题1999年，我国工伤保险平均费率为0.85%，比1998年上升了0.08%，16其中8个省超过了1%的水平，明显低于工业化国家，费率水平偏低，造成了统筹水平不高。其中，行业差别费率档次未能打开。在浮动费率上，还没能建立起综合量化指标和浮动间的科学系数关系。2、工伤保险统筹项目太少，保险基金开支渠道混乱在工伤保险基金的管理工作中，对于工伤保险基金财务处理办法，国家一直没有统一规定。从各地实行情况来看，企业缴纳的工伤保险费，有的计入生产成本，有的