胰腺肿瘤影像诊断思路

胰腺肿瘤影像诊断思路中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）影像科邓克学胰腺解剖及组织结构•胰腺实质：腺泡、导管和胰岛细胞组成，此外含有血管、淋巴管和神经组织,结缔组织分隔胰腺小叶•功能：内分泌（胰岛：胰岛素、胰高血糖素、生长抑素…）、外分泌（腺泡、导管）胰腺肿瘤分类良性：囊肿、假性囊肿、脓肿、肿块型胰腺炎……恶性：原发性（导管来源、腺体来源、组织发生丌明、结缔组织来源）、继发性成分分类：实性、囊性、囊实性….胰腺恶性肿瘤的Cubilla分类安徽省立医院影像科4原发性转移性导管细胞源性腺泡细胞源性组织发生不明性结缔组织源性导管细胞腺癌巨细胞癌巨细胞癌（龈瘤-骨样）腺鳞癌微小腺癌粘液腺癌（胶样癌）囊腺癌（粘液癌）腺泡细胞癌腺泡细胞囊腺癌胰腺母细胞瘤乳头状和囊状肿瘤间变性癌混合细胞型胰腺肉瘤（纤维肉瘤、肌肉瘤、网状细胞肉瘤等）血源性直接侵犯淋巴源性恶性胰腺肿瘤80%13%5%2%胰腺肿瘤影像学检查流程图•胰腺肿瘤安徽省立医院影像科5US筛选有或怀疑CTContrast无确诊阳性可疑确诊阴性术前分期及手术切除可能性评估ERCP、MRI、DSA穿刺活检确诊阳性确诊阴性可疑随访观察胰腺肿瘤病人的临床体征•年龄、性别•腹痛？腹痛类型？•黄疸？•消瘦？•发热•实验室检查？CA199、AFP……影像表现•肿瘤质地：实性、囊性、囊实性•肿瘤增强后表现：明显、轻度、均匀、丌均匀•肿瘤边界：清楚/丌清；包膜、无包膜•肿瘤噬性：噬管型、噬神经、噬血管•肿瘤以外：胰管扩张、胰腺萎缩•肿瘤以外征象：胆管、胰管扩张、腹膜后淋巴结转移、少血供、噬管型、噬神经胰腺导管细胞癌……安徽省立医院影像科胰头癌安徽省立医院影像科10胰尾癌并肝脾转移胰头癌并肝转移安徽省立医院影像科11安徽省立医院影像科12陈守才，男，74岁，胰头浸润性中分化腺癌富血供胰腺肿瘤胰岛细胞瘤神经内分泌肿瘤转移瘤。。。。。。安徽省立医院影像科14胰岛细胞瘤•难治性低血糖•局限胰腺，病灶较小，50%小于1.3cm，多发占10%•CT检查要点：薄层增强、快速扫描（检出率高达90%）02576971-刘九玲.PDF胰高血糖素瘤（Glucagnoma)•第三位，散发功能性胰腺神经内分泌瘤，伴A细胞分化，多为恶性•可发生胰腺任何部位，常见胰尾，其次体部，少见头部•60~80%为恶性，女性多见•临床糖尿病、皮疹（皮疹好发下腹部、会阴、臀部及下肢）消瘦以及贫血，血胰高糖素异常升高（500~1000pg/ml)•肿瘤细胞:巢状或网状结构排列，免疫组化染色呈阳性胰高糖颗粒，恶性富含血管胃泌素瘤•又称ZES(卓-艾综合征），第二位功能性胰腺内分泌瘤，占20%•男性较女性多见（3:2）。发作年龄平均37岁•分类：散发性，非家族性胃泌素瘤伴ZES(80%)和家族性胃泌素瘤伴ZES为MEN-1的一部分（20%）•异位胃泌素释放导致胃酸分泌过多，消化性溃疡、腹泻、腹痛、•常见胰头附近、包括胰头本身、十二指肠和胃壁以及“胃泌素瘤三角区”淋巴结（90%，上界：胆囊和肝总管、下界：十二指肠第2、3段、内侧为胰颈和胰体交界区）•胃酸PH值低于2.5，血清胃泌素水平高于200pg/ml(正常小于100）•肿瘤较小，90%直径小于2cm，多发占90%何章清，女，60岁，住院号：712796。病史：腹泻半年，加重一日伴呕吐，每日腹泻6～7次，肛门坠胀感•3%~8%，女性多于男性，平均发病年龄48岁，很少发生于MEN-1患者，没有家族性•主要发生胰腺，80%~90%好发胰尾部，平均大小超过5cm，部分发生在交感神经，主要分泌过多的血管活性肠肽(大于60，正常小于10）•临床：周期性发作的水样腹泻、低钾血症、无胃酸或低胃酸分泌（WDHA综合征）-三联征胰腺神经内分泌瘤(NET-G2)安徽省立医院影像科28周玲芹，女46岁胰头神经内分泌癌左肾癌胰腺转移患者，男，61岁，左肾透明细胞癌（3级）术后9年；11509897IPMN女，65岁，胰头占位1月，CA199:10.32;AFP:7.46;CA125(-)02659831IPMNs(导管内乳头状粘液样肿瘤)•粘液上皮肿瘤，不胰管相交通•起自主胰管和/或分支•分为低分化或中等分化IPMN,高分化IPMNand侵袭性癌IPMN•常发60岁~70岁的男性•常发胰头呈孤立性囊性肿块•20%~30%呈多灶性，5%~10%累及整个胰腺（弥漫性）IPMN•分类（部位）：•主胰管IPMN：更具侵袭性，高度潜在恶性•胰管分支型IPMN:侵袭性低(Sohnetal.,2004).•混合型（同时累及）•实质性或胶冻状结节提示侵袭性癌•CTandMRI：观察肿块部位、检查有否转移；分支型IPMN呈多发小囊状占位（常1to2cm)，主胰管型IPMN呈主胰管扩张•MRCP：检查优于CT，清晰显示囊肿病变不胰管的交通情况囊性、囊实性肿瘤肿瘤囊变坏死假性囊肿浆液性囊腺瘤粘液性肿瘤实性假乳头状瘤胰腺癌囊变坏死MorphologicsubtypesofpancreaticlesionsPancreaticcysticneoplasms(PCNs)•占所有囊性病变的10%~15%(Garceaetal.,2008)•肿瘤分组的多样性：•serouscysticneoplasms(SCNs),•mucinouscysticneoplasms(MCNs),•intraductalpapillarymucinousneoplasms(IPMNs),•mucinsolidpseudopapillaryneoplasms,•cysticendocrineneoplasms,•acinarcellcystadenocarcinomas（胰头部）囊肿急性胰腺炎假性囊肿实性假乳头瘤(典型）患者，女，17岁，上腹痛4天,02638043肿瘤指标：CA199/AFP/CA125/CEA(-)安徽省立医院影像科39实性假乳头状瘤患者，女16岁。胰腺实性假乳头状瘤少见低度恶性肿瘤常见年轻妇女（平均年龄25岁）瘤体大，平均直径9cm,最常发生胰尾，亦可见胰腺任何部位囊实性占位，亦可呈实质性或单纯囊性，包膜完整，包膜或囊壁可见线状或弧形钙化，实质部分呈低或低密度，漂浮在更低密度的囊性部分中，典型呈“浮云征”，增强后实质部分或囊壁动脉期强化，延迟继续强化，但低于正常胰腺丌伴胰管和胆管梗阻和血管受侵征象实性假乳头状瘤患者，女74岁，07712902：CA199/CA125/等肿瘤指标（-）胰腺实性假乳头状瘤男，13岁，腹痛3天。包膜完整。病理：实性假乳头状瘤伴出血、坏死，间质粘液样变，局部钙化实性假乳头状瘤患者，女，51岁，病史2年08966729，CA199/CA125/AFP/CEA（-）浆液性囊腺瘤安徽省立医院影像科45胰腺纤维性囊腺瘤安徽省立医院影像科46胰腺浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤临床•女性，高发病年龄60多岁•胰腺任何部位：头、体、尾、钩突•大多数临床无症状•分为微囊腺瘤和寡囊腺瘤，单个囊肿常小于2cm•微囊腺瘤最常见，大多为良性，富糖原囊腺瘤，周围纤维包裹，中央呈蜂窝状结构或海绵状结构•寡囊少见，囊少较大，常大于1cm，最多发生在胰头、由于病灶大，常常引起阻塞症状胰腺浆液囊腺肿瘤CT水样、软组织或不均匀混杂密度多个小囊和纤维分隔，肿瘤断面呈海绵样表现囊腔直径2cm，囊壁可强化囊中央低密度无强化的斑痕组织和呈辐射状向外延伸排列的纤维间隔，瘤体中央的斑痕组织钙化发生在30%~40%（特征性表现）粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤安徽省立医院影像科51胰尾囊性腺癌安徽省立医院影像科52胰腺粘液腺癌安徽省立医院影像科53胰腺囊腺癌胰腺粘液性非囊性癌胰腺粘液性非囊性癌胰腺中分化囊腺癌（CT诊断囊腺瘤）胰头浸润中分化粘液样腺癌胰腺粘液囊腺肿瘤•最多见女性（女：男=20:1，常发绝经前期•发病高峰年龄：50岁•常发胰体和胰尾，胰头仅占5%~10%•临床非特异性•WHO:柱状上皮分化程度：腺瘤、交界性肿瘤以及癌•大多数腺瘤类型呈单房，而癌呈多房幵伴有乳头状以及壁结节.胰腺粘液囊腺肿瘤CT单房或多房水样密度囊性物质，直径通常6cm~10cm，部分可达30cm；多房病变，单囊直径常大于2cm，数量很少超过6个位于胰体或胰尾囊壁可不规则，含结节状突起或分隔，增强后可显示虽然强化结节或分隔与恶性有明显相关性，但如果不存在，也不能排除恶性外周包膜或囊壁可出现曲线状强化，最近一篇综述中肿瘤周边钙化是区别粘液瘤与其他胰腺囊性病变唯一有统计学差异的表现Schematicillustrationsofcysticpancreaticlesions•(a)上皮囊肿•(b)胰腺炎所致假性囊肿：胰腺钙化、（白箭头）、不规则胰管扩张以及胰周脂肪感染性病变•(c)浆液性囊腺瘤：微囊伴星状疤痕（黑色）、中央区域钙化（白色）•(d)粘液性囊腺瘤：巨囊周围钙化（白色）•(e)*一侧分支型导管内乳头状粘液性肿瘤：胰管扩张•(fandg)：实性假乳头状肿瘤和非功能性胰岛细胞瘤：影像上难以鉴别（两者都倾向出血-灰色区域）、钙化-白色、以及不同数量的囊性成分-黑灰色）•(h)胰腺结核：实性多囊占位AllillustrationspreparedbyAnnaL.Falkowski;*ModifiedfromAcaretal病例胰腺腺泡细胞癌胰腺腺泡细胞癌•来源：胰腺腺泡细胞•年龄：中老年（70岁），男女•部位：胰腺任何部位（胰头、胰颈多见）•临床及实验室：无特征性。AFP升高，CA199丌升高•肿瘤特征：实性或囊实性、大小丌一、边界清晰、假包膜，渐进性强化，胆管阻塞轻•患者，男，34岁，病史：上浮饱胀丌适1月•CA199:60u/ML.AFP:7.16ng/ml,血清铁蛋白：796.10g/ml2018-4-19CT胰腺肉瘤2018-6-21CT胰腺肉瘤胰腺肉瘤胰腺肉瘤•来源胰腺间叶组织•罕见•好发青少年•可发任何部位，恶性程度较胰腺癌为低•影像表现不神经内分泌肿瘤、肿块型胰腺炎等富血供肿瘤相似胰头肉瘤样癌肉瘤样癌•上皮来源的癌细胞呈肉瘤样改变，是一种特殊类型的癌而非肉瘤或癌肉瘤•发病率低•胰腺任何部位•60岁以上，男女无差别•肿瘤特点：实性或囊实性，界清，有假包膜、很少引起胰管或胆管扩张，增强中等强化。发生在胰腺头部的病变胰尾丌萎缩患者，男性，67岁。上腹疼痛伴纳差消瘦1月余.化验：血CA-19948.06u/ml（0～37u/ml）B超示：胰头实质性占位伴胰管及胆管扩张。术中见肿块位于胰头部，质硬，累及肠系膜上血管及下腔静脉。病理：（胰头部）胰腺炎症，腺泡萎缩，胰岛结构仍可见，间质纤维增生，大量淋巴细胞、嗜中性粒细胞浸润及微脓肿形成。增强扫描男性，45岁。右上腹疼痛6月余，伴纳差且加重伴眼黄、尿黄10余天。化验：血总胆红素106.7umol/L（3.4～20.5）血CA-19919.28u/ml（0～37）B超示：胰头部囊实性包块伴钙化。术中：胰头部可及一直径约3cm×4cm×5cm占位，胰管扩张明显，胰头颈部胰管囊状扩张，内有大量沙粒样钙化。病理：胰腺慢性炎症伴坏死及小脓肿形成，胰管扩张及胰管结石。平扫增强扫描病例讨论：病例1（02668447）•患者，男，44岁•左上腹部疼痛丌适1月余•实验室检查：血淀粉酶：1500~10436IU/L(30-110),CA199:40.57U/ml(0-37),AFP:3.76•CT诊断：胰尾部56mm×36mm占位，增强后轻中度强化，呈持续性，考虑胰腺神经内分泌肿瘤CT：手术及病理•手术：胰腺切除，大小：12cm×7.5cm×3.8cm，肿块呈灰白灰黄结节，大小6cm×4.8cm×4cm，切面灰黄、实性，质中•病理：胰腺体尾部慢性化脓性炎伴微脓肿形成，镜检：腺泡萎缩，间质纤维增生、多量急慢性细胞、组织细胞及少量多核巨细胞浸润，局灶伴坏死，部分胰腺组织液化性坏死病例讨论：病例2（02859761）•患者，女，36岁，纳差、嗳气20天•外院CT提示胰腺癌，本院拟胰腺肿物收住院•化验室：CRP：76.1mg/l(0-8);血淀