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胸椎小关节紊乱的指征1触诊棘突排列不整齐$可见患处椎体棘突向左或向右偏歪$棘上韧带钝厚$棘突旁关节突部位压痛$胸段脊柱活动受限%2X线片可见两侧小关节突不对称$侧位片可见小关节移位增生等%+治疗我们已经认识到$脊柱稳定性下降关节突关节负荷增大引起胸椎小关节退行性变而致功能紊乱使脊柱两侧软组织应力不平衡神经受到激惹从而产生腰背部的疼痛$而腰背部的疼痛日久又会引起脊柱的稳定性下降$关节突关节负荷增大最终导致胸椎小关节退行性变$引起胸椎小关节紊乱所以我们可以通过手法整复胸椎小关节系乱这一环节来达到有效治疗腰背痛的目的%胸椎小关节紊乱的病因很明确，一是由于小关节本身的问题如急性创伤$扭伤等因素而致关节积液.肿胀.充血及活动障碍6慢性退行性变而致滑膜及关节囊肥厚.骨质增生引起神经根的压迫或刺激症状，关节突关节错位及滑膜嵌顿等。二是由于胸椎的邻近脊柱节段的问题$即颈椎病或腰椎病变使脊柱处于不稳定状态代偿性的引起胸椎节段肌肉软组织产生紧张和不平衡$时间一长发生一系列变化失去支撑约束脊柱的功能，所以外界稍一用力或姿势不当即可发生关节的错位或紊乱发生本病%治疗上采用以上手法进行整复可增大小关节的关节间隙纠正错位的上下关节突的位置使之复位也可使嵌顿于关节间的滑膜退出复位消除关节的压力，值得注意的是$单纯的胸椎小关节紊乱诊断容易治疗效果最佳$但是如果是继发于颈腰椎病变的胸椎小关节紊乱易被忽视所以对于脊柱疾患$病久者$应从整体考虑$掌握每一脊柱节段的解剖生理特点$仔细查体$明确诊断以防漏诊[1]李智李静.胸椎小关节紊乱与腰背痛.中国中医骨伤科杂志2012,10胸椎小关节紊乱综合征，中医称为骨错缝，是指胸椎小关节突关节、肋椎关节和肋横关节因急、慢性损伤或胸椎退变等因素，导致关节面不对称、关节囊充血水肿，滑膜嵌顿及关节周围韧带、神经组织损伤或受到刺激而出现的背痛、胸肋部疼痛、呼吸阻碍，甚至出现胸腔、腹腔脏器的功能性改变的一种病症⋯。胸椎小关节由三个关节组成，即胸椎关节突关节，胸肋关节及肋横关节。胸椎小关节突关节是由相邻对应上、下关节突组成，构成椎间孔后壁。胸肋关节与胸横突关节在功能上是联合关节，支配心脏的交感神经，其低级中枢在Tl一巧脊髓侧索细胞柱，由此发出的交感神经节前纤维上行到颈部，在颈上、中、下神经节内换神经元后发出交感神经节后纤维，组成心上、心中、心下神经到达心脏神经丛支配心脏。为此，颈胸椎小关节错位可引起心律失常，临床表现为颈肩部疼痛、心慌、心悸、胸闷疼痛、心律紊乱等症状，多数患者的心电图还会出现改变。[2]廖康兴王明杰.推拿治疗胸椎小关节紊乱性心律失常临床研究.湖北中医杂志.2009（5）：50胸椎小关节紊乱又称为胸椎小关节错位,胸椎小关节由胸椎后关节、肋骨小头关节、肋横突关节组成,是联动微支关节[2]。胸段脊柱因其椎体的固有特征及胸廓和周围组织的加固保护作用,因此发生紊乱的机率较少,临床上容易被忽视,从而引起错位关节周围软组织无菌性炎症,甚至出现肋间神经或胸脊神经受到压迫而引起相应临床症状。目前,胸椎小关节紊乱的治疗无论是中医还是西医都以手法复位治疗为主[3-4]。《医宗金鉴》记载“若脊筋陇起,骨缝必错,则成佝偻之形。当先揉筋令其和软,再按其骨徐徐合缝,脊膂始直。”表明推拿手法对“骨错缝”确有其效。现代研究认为,推拿手法作用于损伤部位,可以促进气血运行,消肿祛瘀,理气止痛;还可以通过力学直接作用来纠正解剖位置异常,达到理筋整复的目的。推拿手法能缓解病损处肌肉紧张或痉挛,松解黏连,改善局部血液循环和代谢障碍,促进炎症吸收,从而使临床症状减轻。另外,通过手法复位使错位的小关节恢复到正常的生理位置,消除胸椎小关节紊乱症引起的脊神经、交感神经受压迫和刺激的一系列症状及体征,从而达到治疗目的。[3]陈天成,陈莹,王升旭.针刺夹脊穴配合推拿治疗胸椎小关节紊乱临床观察.上海针灸杂志.2012（10）：750胸椎小关节紊乱症在传统医学中的属于“骨错缝”范畴。脱位或半脱位的小关节突刺激肋间神经或胸神经后支，出现急性背、胸部疼痛。如伴有关节滑膜嵌入关节腔会阻碍关节的复位，且此时关节周围软组织呈反射性紧张状态，所以很难自行复位。通过手法帮助复位，可使紊乱的关节恢复至正常的结构关系，使嵌顿的滑膜解除压迫，同时解除各种病理因素对神经组织的机械压迫及炎症刺激，促进炎症的吸收。研究已证实经推拿治疗后血清中的内啡肽物质含量升高，可发挥较好的镇痛作用，进一步提高疗效［５］。由于胸椎小关节紊乱症在临床很常见，已有诸多的手法应用于对其的治疗，如：冲压法、旋转冲压法、膝顶扩胸扳法、脊柱旋转复位法以及俯卧牵引按压法等等。但是无论实施哪一种手法，都是以整复错位、舒筋活血、解痉镇痛为原则，穴取扭伤穴、夹脊穴以及压痛点。以压法为主辅以推、拨、揉、滚及梳理法。总之合理应用手法，常可迅速解除胸椎小关节紊乱症的症状和体征，为患者减轻痛苦，是值得推广的一项治疗手段。[4]李风新南润玲.按摩治疗胸椎小关节紊乱症的疗效观察.按摩与康复医学.2012.2(26):662．3．1斜搬复位法(适合于T8m)患者取侧卧位，患侧在上，健侧在下并伸直，患侧屈膝、曲髋。术者立于病人前方，一手圊定肩部，另上肢屈肘，前臂固定髋部，反复相对轻柔推拉，待患者精神放松时，突然加大用力程度，可听到关节弹响声，使关节一次性复位。若复位成功，患者自觉症状明显改善。做揉2．3．2立位牵抖复位法(T8以上)患者取站立位，双手交叉置于颈根部，术者立于其后方，用侧胸部紧贴病人脊柱患处，双手围绕固定病人两肘部，将病人抱起o．5～1分钟，嘱病人全身放松，而后上下抖动数分钟，嘱病人全身放松，而后上下抖动数次，可闻关节弹响声，复位即告成功。2．3．3脊椎旋转复位法(适用于个别棘突偏歪患者)患者端坐于方凳上，双足分开与肩同宽，助手固定病人下肢，术者立于病人背后，一手绕过病人前胸固定于健侧肩部上方，肘部固定患侧肩部，另一手拇指固定于偏歪棘突处，嘱患者放松，配合前屈，侧弯、旋转动作，待固定拇指有脊柱旋转力传导时，拇指协同用力，把偏歪棘突向对侧上方推顶，此时拇指下有错位感，并伴有关节弹响声，此复位法即告成功。2．4结束手法患者取俯卧位，在其背腰部反复施以轻柔的滚、推、揉、叠掌按压，扣击拍打，持续5—7分钟。[5]李军胜.点穴、推拿治疗胸椎小关节紊乱症50例.《按摩与导引.2005,5(5):12(1)胸椎按压整复法：患者俯卧位，取患椎上下相邻胸椎段正中线及旁开3cm左右旁线，按自上而下、先正中后患侧、再健侧顺序施术。术者位于患侧，一手掌根部放于施术部位，另一手叠放其上，嘱患者匀和呼吸，趁其呼气末期，适度加大压力。行瞬间冲击按压，可闻到复位响声，手下有松动感表示紊乱关节复位。(2)坐位旋肩复位法：患者坐位，令其双手交叉抱肩，医者站在患者右后方，左腿直立，右腿跨过患者双大腿用小腿钩住双膝，固定其骨盆。左手置于患者左肩前沿握住患者右手向后拉，右手掌部置于患者右肩后沿向前推，使其逆时针旋转至最大限度时，双手配合，同时瞬间顿挫用力，听到响声，表示达复位目的。再以同样的方法反向操作，施行顺时针方向旋肩复位手法，以达到左右调衡整复之目的。[6]邵炯.针刀配合推拿治疗胸椎小关节紊乱72例.2006,08(25)一般胸椎复位F法，如坐式旋转复位法、坐式膝顶复位法、俯卧叠掌按突复位法、侧卧斜搬复位法、仰卧推顶脊突复位法等2病因人体的脊柱是椎骨借助关节、椎间盘和韧带构成的。脊柱上附有丰富的肌肉，以加强脊柱的稳定性。在正常情况下，上述组织维持着脊柱的稳定，胸端脊柱因有胸廓的其他组织加固。比颈腰端脊柱稳定，故损伤机会较少。但胸椎间盘及其椎间韧带等组织的退变，可减弱胸端脊椎的稳定性，而增加损伤的机会。如上肢运动过量或受寒，劳累过度，受到强大外力的挤压，用力过猛，扭转或睡眠姿势不当等均可造成胸椎后关节的错位、胸椎关节的错逢或半脱位而刺激肋间神经或胸神经后支，出现急性背胸部疼痛，久之，这些错位的关节及其周围的肌肉组织发生无菌性炎症改变，引起慢性背部疼痛。3分类3．1根据发生部位不同，分为高位和低位两类。高位在第l一4胸椎，表现为腰背酸痛，上肢无力。低位发生在第五胸椎以下。表现为脊背痛和肋间神经痛。3．2根据发生时间不同，分为急性和慢性两种。(1)急性：一般有外伤史，疼痛难忍，活动受限，不能向患侧卧。(2)慢性：急性扭伤治疗不当，转为慢性或多有受寒、劳损而无明显外伤史。表现为一侧或双侧脊椎旁疼痛，但多为一侧较重，遇寒或劳累疼痛加剧。4诊断依据4．1有外伤或受寒、劳损史。4．2病人自述单侧或双侧背部疼痛。有向肋间隙、胸前部及腰腹部相应部位放射性疼痛。4．3病人常不能仰卧休息，深呼吸或咳嗽时疼痛加剧。4．4检查时可发现患侧胸椎棘突偏离脊柱中心轴线，患侧棘突旁压痛，附近肌肉紧张或有硬性索条。5治疗方法5．1患者俯卧于床上，医者立于一侧，在患者背侧自上而下施以常规手法，以患处为重心按揉及弹拨紧张的肌肉数分钟，待局部肌肉组织松软后，选用下列手法进行复位。5．2若病变在下位胸椎者(9～12胸椎)可采用此方法进行复位患者正坐于方凳上，右手搭于左肩头上，术者立于其后，以右手拇指按住患椎左侧，左手握住患者右肘部，令患者左旋至最大限度，术者双手同时用力推拉。5．3病变在中位胸椎者(5～8胸椎)可采用以下方法进行复位患者正坐于方凳上．双手手指交叉抱在后枕部，术者一只脚踏在方凳上，以膝盖抵住压痛点，双手从患者腋下部向上向后提拉，同时膝盖向前顶，动作要协调，用力要适当，以免拉伤关节。5．4病变在上位胸椎者(1~4胸椎)可采用以下方法进行复位患者站立，双手十指交叉抱于枕部，肩背部放松，医者立于后侧，双手从患者腋下绕过握住患者双手腕，然后用力上提。可听到关节挫动的响声。此法不可用力过猛。以免造成损伤。邢京禹，王晓艳.胸椎小关节紊乱的推拿辨证.[J].经验交流中国民间疗法,2010,18(1):58(1)咳嗽和喘促临床多由呼吸道感染、过敏、气候变化、空气污染等因素引起,也可见于支配呼吸系统的植物神经功能紊乱[4]。自胸髓第1~5节侧角的一部分细胞发出的节前纤维,经相应的脊神经和白交通支到达交感干星状神经节及上胸部神经节内交换神经元,并发出节后纤维在主动脉弓的前后与迷走神经分支共同组成肺丛。肺丛之间相互又广泛的连接,并接收心丛来的纤维,围绕支气管和血管入肺,分布到支气管、细支气管的平滑肌和血管的肌纤维。很多病人除了以上背痛、颈肩痛为主诉外,均描绘了咳喘的诊疗过程,经药物治疗虽可暂时缓解症状,但咳嗽喘促缠绵不愈,时轻时重。患者均因背痛、颈肩痛而就诊于推拿科,经诊察有明显的胸椎小关节紊乱症的体征。因施以理筋正骨法及胸椎复位手法,上背痛、颈肩痛减轻或消失后,咳嗽、喘促也随之缓解或治愈。因此,我们认为这些咳喘与胸椎小关节紊乱之间有着密切的联系。(2)胸段脊柱在外伤、劳损、退变等致病因素作用下,胸椎小关节常可发生紊乱,导致椎间孔骨形管道狭窄。局部组织充血、水肿,甚至炎性渗出、疤痕形成、组织粘连、深筋膜牵拉等病理改变。这种病理改变刺激(压迫)了胸神经根或交感神经,可引起继发性病损。临床可出现较典型的胸神经后支型、交感神经型、肋间神经型胸椎小关节紊乱症[5]的临床表现。本组病例体检发现棘突不同程度的偏歪、前凹、后突,椎旁压痛,棘上韧带撕脱和被动伸颈试验阳性等胸椎小关节紊乱症的特有体征。18例有外伤史,53例有半卧位阅读、看电视等习惯或经历。泌增多,支气管平滑肌收缩使气道狭窄。同时,迷走神经的传入纤维向中枢传导神经冲动,通过延髓网状结构中的呼吸中枢调整呼吸的节率和深度,出现咳嗽和喘促症状。所以,我们将本组病例拟为/胸椎性咳喘0。(3)推拿治疗胸椎性咳喘是通过纠正胸椎小关节错位,理筋通络,活血化瘀,解痉镇痛,配以化痰止咳、宽胸理气之穴,改善或解除了小关节错位及其相关组织的病理改变对胸神经根、交感神经的刺激或压迫。故临床背痛、颈肩痛减轻或消失后,咳喘亦随之缓解或治愈。本组病例治愈53例(79.1%),好转14例(20.9%),取得了较满意的疗效。但临床应与慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、胸膜炎等进行鉴别,尽