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肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断马大庆首都医科大学附属北京友谊医院（中华放射学杂志2001年9月第35卷第9期）中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期肺结节3cm微结节3-5mm小结节1cm大结节[1,3)中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期肺结节肺结节：最大直径3cm圆形病灶小结节：直径1cm大结节：直径≥1cm微结节：3-5mm(也有作者将小于7mm的结节称为微结节)中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期两肺多发小结节在肺内可弥漫分布，或为局限性。此种影像见于多种疾病HRCT是鉴别诊断的重要方法中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期可发生肺内多发小结节的疾病1.鉴别诊断的重点疾病肺转移瘤血行转移瘤癌性淋巴管炎肺结核粟粒型肺结核支气管播散结合细支气管炎结节病尘肺中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期2.其它疾病肺霉菌病、支气管肺炎的早期阶段、过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿肺水肿、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤、细支气管肺泡癌、组织细胞增生症中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期鉴别诊断思路单个小结节结合其它CT表现和临床结节分布规律结节与肺小叶关系中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期认识单个小结节HRCT形态及病理基础1明确肺内小结节与肺小叶结构的关系2弄清肺内多发小结节的分布特点3结合其它CT表现及临床资料41.肺内小结节的HRCT形态及病理基础中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期单个结节的HRCT形态间质结节：边缘比较清楚气腔结节：边缘模糊，多呈磨玻璃密度腺泡结节：腺泡大小的小结节小气道结节：树芽征中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期间质结节位置及形态位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下，边界清楚中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期间质结节病理基础各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。境界清楚（结节周围无渗出）主要见于淋巴管周围病变、血行播散型病变及肺结核中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期气腔结节位置及形态位于肺小叶中心，肺脏外围部多见，质地均匀，CT值常低于邻近血管，边界模糊，并使邻近血管模糊不清。大小接近腺泡（又称腺泡结节），但组织学上并非代表腺泡实变。中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期间质结节病理基础又称磨玻璃样结节，是肺泡内的实变影像，边界模糊。病理基础为细支气管周围的气腔实变常见于各种炎症，也见于出血及水肿。主要病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、炎性感染、结核等中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期小气道结节位置及形态边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管。HRCT表现为直径3-5mm结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，呈现“树芽征”中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期小气道结节病理基础支气管末梢分支，细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。2.肺内小结节与肺小叶结构关系中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期肺内多发小结节的分布特点中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期肺内多发小结节的分布特点常见于癌性淋巴管炎，结节病，尘肺包括小气道结节又称随机分布结节小叶中心结节淋巴管周围结节血行播散性结节中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期一、小叶中心结节此种结节仅限于小叶中心部位，即小叶核邻近或其周围。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重要的。中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期小叶中心分布的结节见于经气道吸入而发生的病变。主要见于：①过敏性肺炎，肺内结节的病理改变为细支气管炎，细支气管炎周围炎，肺泡炎症和肉芽肿②嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿。③尘肺，粉尘由气道吸入，结节在呼吸性细支气管周围产生，形成小叶中心结节，疾病早期往往为小叶中心分布，但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下和支气管血管束的结节。中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期过敏性肺炎过敏性肺炎（Hypersensitivitypneumonitis,HP）：是常见的弥漫性肺病恢复期和亚急性期有小结节磨玻璃病变边缘模糊的小叶中心结节和/或分布广泛的磨玻璃阴影是亚急性HP的特征性表现病变弥漫分布，右中下肺野分布优势中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期树芽征的病理基础病理上为呼吸性细支气管及终末细支气管腔内干酪物质嵌塞或其周围炎症形成所致*。*ImJG,etal.Radiology,1993,653-660.BeigelmanC.EuropeanRadiology.2000,10:699-709.中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期“树芽征”常见疾病支气管播散性结核早期支气管肺炎吸入性肺炎弥漫性全细支气管炎感染性细支气管炎气道疾病合并小分支的黏液栓塞如过敏性支气管氟状菌病引起小气道栓塞树芽征经支气管播散的感染小气道疾病合并感染中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期支气管播散在肺结核常见Im等用“树芽征”描述了肺结核的支气管播散病变，为小叶中心结节和分支状影*在41例肺结核HRCT中占95%*ImJG,etal.Radiology,1993,653-660.中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期支气管播散结核本病的树枝样影像微干酪性坏死物填充在终末性细支气管内所致。而“树芽”状影为干酪性物质充盈呼吸性细支气管和肺泡导管的影像。中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m56肺结核中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期f64肺结核中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期肺癌经支气管播散样肺转移有作者提出了肺癌可经支气管播散性肺转移Donovan(1993)等报道了一例细支气管肺泡癌病例*，术中见支气管腔内有血性斑点病灶，术后不久相应部位肺野出现多发转移性结节，提示肿瘤经支气管播散性肺转移。*DonovanWD,etal.Chest,1993.104:951-953.中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期Hirakata等提出肺癌有五种转移途径包括经支气管播散肺转移**HirakataK,etal.SeminarsinUltrasound,CT,MRI.1995,16:379-394.中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期弥漫性全细支气管炎弥漫性全细支气管炎（diffusePanbronchiolitis,DPB）;肺脏外围的分支状及结节状影像分支状影为填充黏液的管壁增厚的呼吸性细支气管小结节影为气腔内的炎性实变中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期其它病变肺内炎症：早期支气管肺炎：在支气管肺炎的早期阶段病变从大气道很快蔓延到较小的气道和气腔，脓性分泌物流注到呼吸性细支气管和肺泡腔。吸入性肺炎：对在肺基底部也可见多发性的线状及“树芽”征影像，病理上在小气道和邻近的气腔内见有吸入物。中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期其它病变霉菌感染：过敏性支气管氟状菌病引起小气道栓塞，栓塞物为黏液、组织碎屑和霉菌菌丝。中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期二、淋巴管周围分布主要分布在淋巴管内及其周围结节分布：小叶间隔，支气管血管周围和胸膜，肺小叶中心无或很少结节中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期淋巴管周围分布的常见疾病结节病尘肺癌性淋巴管炎中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期（一）癌性淋巴管炎肿瘤在肺内系由淋巴管转移。原发于其他部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管，继而穿过血管壁进入血管周围的淋巴管，肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节。中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期f53肺癌癌性淋巴管炎中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期f46乳癌癌性淋巴管炎中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m67肺癌癌性淋巴管炎中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期（二）结节病结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在1mm以下，也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管周围的肺间质的淋巴管及其肺实质内，胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成。中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期f65结节病（病理证实）中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期（三）尘肺吸入肺内的粉尘一部分可在肺泡内形成结节，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔及胸膜的淋巴管内，向淋巴结引流。部分尘粒在运转中可被巨噬细胞或纤维所捕留，在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节。中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m60符合矽肺表现中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m60矽肺待排中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m72结合职业史考虑尘肺中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期三、随机分布的结节随机分布的结节，分布上呈现随机性经由血行播散到肺内，又称血行播散的结节结节均匀分布于肺脏各个部位：肺小叶中心小叶间隔支气管血管周围胸膜中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m49慢粒合并感染中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期1.血源性肺转移瘤肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，侵及并穿过血管壁，在其周围血管及肺泡内形成结节病灶研究表明：12%的结节位于小叶边缘28%的结节在小叶中心60%的结节位于二者之间的肺小叶内（Hirakata等）中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m67肺癌转移中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m70肺泡癌转移中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期2.粟粒性肺结核三均匀随机分布中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期3.血源性霉菌感染可形成肺内随机分布的结节中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m21AA霉菌感染01中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m21AA霉菌感染02中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期m21AA霉菌感染03肺内多发小结节的鉴别诊断中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期肺弥漫微小结节的CT鉴别诊断胸膜下有结节胸膜下无结节随机分布的结节淋巴管周围结节小叶中心结节中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期随机分布的结节淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺结节病随机分布的结节结节分布均匀血行播散型肺结核血行性转移瘤胸膜下及支气管血管束结节较多淋巴管周围结节中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期淋巴管周围结节的鉴别诊断结节病：轴心间质多见，主要分布在近肺门的支气管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结节少见，上肺野多见，有肺门纵隔淋巴结肿大癌性淋巴管炎：外围间质多见，小叶间隔可呈串珠状，由于出血水肿，小叶间隔不规则增厚明显，常合