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第六章解表剂（P.33）掌握：麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、小青龙汤、银翘散、桑菊饮、麻黄杏仁甘草石膏汤、败毒散概述一、定义二、分类三、适应范围四、使用注意一、定义组成——解表药为主功用——发汗、解肌，宣肺、透邪外出主治——表证体现了“汗法”（立法依据？）二、分类辛温解表病邪性质辛凉解表患者体质——扶正解表适应证范围多种疾病初起有表证者三、使用注意变痊愈——“汗出病瘥，停后服”进展——邪气入里(表里同病；表证已尽)汗有利发汗（武火急煎、温服、温覆）适度发汗（遍身微汗）第一节辛温解表用于风寒表证；组方以辛温解表药为主。风寒表证有不同类型；随证候病机之异配伍相应药物。麻黄汤（《伤寒论》）症状恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧辨证（主治）外感风寒表实证风寒风寒卫气被遏营阴郁滞肺失宣降治法（功效）发汗解表宣肺平喘［制方原理］◎病机要点：风寒束表（主）肺气失宣（次）◎立法：辛温发汗，宣肺平喘◎配伍意义麻黄——发汗解表，宣肺平喘。（君)桂枝——助麻黄发汗散邪温经止痛（臣）杏仁——降利肺气，合麻黄一宣一降以增平喘之力(佐)甘草——调和药性，缓麻、桂峻烈之性。(佐使)◆制方特点：麻黄配桂枝，峻发其汗麻黄配杏仁，宣降肺气［功用］辛温发汗，宣肺平喘体现了治疗风寒表实证的基本大法［临床应用］使用指征主症：恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧病机：证候——风寒束表，肺气失宣麻黄、桂枝麻黄、杏仁甘草验案举例何某某，男，30岁，农民。患者平素体健，务农兼捕鱼为业，近1年来常感畏寒，头晕头痛，喷嚏频作，时有鼻塞流清涕，遇寒则剧。曾购“速效感冒胶丸”、“参苏丸”、“穿心莲片”、“鼻炎丸”等药服用罔效。后到某医院检查，诊断为“过敏性鼻炎”。经西医打针服药月余无明显好转。又求治于某中医院，其医以苍耳子散、辛夷散、玉屏风散等治疗，先后服药数10剂，时而好转，时而加剧，经久不愈。诊见：喷嚏不止，嚏则涕泪俱出，肢体酸痛，时有恶寒，鼻塞，头痛，无汗，口不渴，二便如常。舌淡红，苔薄白微腻，脉浮而有力。分析病案，思考：辨证？治法？选方？加减？辨证风寒挟湿犯表，肺气失宣立法祛风散寒，宣肺通窍，兼以祛湿。选方麻黄汤加减处方麻黄9g桂枝6g杏仁9g甘草3g辛夷9g苍术12g（七帖）二诊药后身有微汗，喷嚏大减。守方再服3剂，诸症若失。后经玉屏风散调治半月而愈。3个月后在某县人民医院五官科复查，鼻炎痊愈，随访未见复发。禁忌证素体气虚、阴虚、血虚、内热较甚（《伤寒论》：疮家、淋家、衄家、亡血家、表虚自汗等）禁用随证加减1.表证不显而咳喘重者，减？增？例方：三抝汤、华盖散2.兼挟湿邪，身痛困重者，加？例方：麻黄加术汤、麻杏苡甘汤3.兼挟热邪，烦躁口渴者，加？例方：大青龙汤适用范围感冒、流感、急性支气管炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎等属风寒在表，肺气失宣证者。本方要求1.掌握组成、功用与主治证（病机要点与用方要点）2.理解麻黄汤制方原理（病机要点、立法与配伍意义、配伍特点）3.掌握麻黄汤制方原理4.背诵麻黄汤歌诀1.2.4为掌握与熟悉方剂的共同要求方歌：麻黄桂枝杏仁草，发汗解表平喘好；外感风寒表实证，无汗身痛宣肺妙。。桂枝汤（《伤寒论》）症状：恶风（寒）发热，汗出，头痛，鼻鸣干呕，口不渴，苔薄白，脉浮缓辨证（主治）外感风寒表虚证风寒风寒卫气失和营阴失守◎病机要点：外感风寒，营卫失和治法（功效）解肌发表调和营卫◎配伍意义桂枝——解肌散寒散中寓收（君）白芍——敛营养阴调和营卫（等量）（臣）生姜——助桂枝散邪，和胃；（佐）大枣——助芍药益阴，补脾。炙甘草——合桂枝辛甘化阳以实卫；合芍药酸甘化阴以和营；调和药性。（佐使）方歌：桂枝芍药草枣姜，外感风寒表虚上；解肌发表调营卫，恶风汗出头痛方。◆配伍特点：发中有补，散中有收；邪正兼顾，阴阳并调。［临床应用］使用指征主症：恶风发热，汗出，脉浮缓。病机：１.风寒袭表，营卫失和（太阳中风证）２.病后、产后因阴阳失调而见上症。“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳”。(徐彬）使用方法1、微火煮取2、药后啜粥以助酿汗3、温覆以助汗出本方证已有汗出，为何使用时还要取汗？?使用注意伴倦怠乏力、气短懒言等症者不宜（？）临证加减1.恶风寒较甚者，加？以增疏散风寒之力；2.体质素虚者，加？益气补虚，助正祛邪；3.兼咳喘者，加？例方？4.兼项背拘急强痛者，加？例方？验案举例太阳中风《伤寒九十论》：里间张太医家一妇，病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。予曰：当服桂枝汤，彼云家有自合者。予令三啜之，而病不除。予询其药中用肉桂耳。予曰：肉桂与桂枝不同，予自治以桂枝汤，一啜而解。。现代应用感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后发热等辨证属营卫不和的多种疾病。麻黄汤与桂枝汤均用于风寒表证，二方在组成、功用、主治三方面有何异同？方名比较麻黄汤桂枝汤组成桂枝、甘草麻黄、杏仁芍药、生姜、大枣功用疏风散寒解表辛温发汗，宣肺平喘解肌发表，调和营卫主治风寒表证，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮风寒表实证无汗而喘，脉浮紧风寒表虚证有汗无喘，脉浮缓本方要求1、掌握桂枝汤的制方原理2、熟悉桂枝汤的用法3、掌握麻黄汤与桂枝汤二方之异同九味羌活汤（《此事难知》引张元素方）思考：1.本方所治表证有何特点？（病机、症状）2.证兼里热，方中大队辛温之药是否有燥津助热之虞？［组成］羌活防风苍术细辛川芎白芷黄芩生地甘草［主治］外感风寒湿邪在表兼里热证。恶寒发热，头痛肢楚，无汗，口苦微渴。◎病机要点：风寒湿在表（主证）里有蕴热（兼证）◎立法：散表寒、清里热◎配伍意义羌活、防风、苍术、细辛、白芷、川芎——祛风散寒胜湿生地、黄芩——清热，制燥甘草——和药［功用］发汗祛湿，兼清里热本方要求掌握黄芩、生地的配伍意义（清兼证之热、制辛温之燥）。小青龙汤（《伤寒论》）［组成］麻黄桂枝干姜细辛五味子芍药半夏炙甘草［主治］外寒内饮证。［制方原理］◎病机要点：外寒（主证）内饮（次证）◎立法：解表化饮◎配伍意义麻黄、桂枝——发汗解表，宣肺平喘。干姜、细辛、半夏——温肺化饮，助麻桂解表。芍药——敛阴，防过汗或温燥伤津；五味子——敛气，防肺气耗散甘草——和中调药【组方配伍特点】●全方包括辛温解表与温肺化饮二组药物；●各组药物均寓收于散，意在使祛邪而不伤正气。［功用］解表蠲饮［临床应用］1.使用指征：外寒内饮。主症（?）2.临证加减：表实无汗者，重用麻、桂；有汗表虚者，重用桂、芍。无表证者，如何加减？兼里热者加石膏（小青龙加石膏汤）3.现代应用：呼吸系统疾病证属外寒内饮者。本方要求掌握小青龙汤中芍药与五味子的配伍意义。第二节辛凉解表桑菊饮（《温病条辨》）［主治］风温初起证候特征：咳嗽明显的表热轻证◎病机：风热犯表(主)，肺气失宣(次)◎立法：疏风清热，宣肺止咳［组成］桑叶菊花薄荷桔梗杏仁连翘芦根甘草◎配伍意义桑叶、菊花——疏散风热，清肺止咳（君）薄荷——助君药散风热桔梗、杏仁——助君药宣肺止咳（臣）连翘、芦根——清热生津（佐）甘草——润肺止咳，调和药性。（佐使）◆配伍特点①诸药量轻，解表清热力微（辛凉轻剂）②桑、桔、杏配伍，宣肺止咳效佳。。［功用］疏风清热，宣肺止咳。［用方要点］咳嗽明显的表热轻证银翘散（《温病条辨》）［主治］温病初起◎病机要点：风热犯表（主）肺气失宣热邪伤津热毒壅聚◎立法：疏散风热兼以解毒利咽，宣肺止咳，生津止渴。（加强散邪与清热解毒之力）表郁重；热毒重◎配伍意义银花、连翘——疏风清热解毒（君）牛蒡子、薄荷——助君药疏散风热（臣）荆芥、淡豆豉——辛温助君药开腠散邪竹叶、芦根——清热生津（佐）桔梗——宣肺止咳化痰甘草——清热解毒，和中调药（佐使）利咽喉◆配伍特点1.以清热解毒药为君药。2.辛凉药中配伍辛温之品。［功用］辛凉透表，清热解毒（清热解毒力强；解表散邪力强）（辛凉平剂）［临床运用］使用指征——风热表证之重者热毒重：发热较高，口渴咽痛，舌红脉数；表郁重：无汗，恶风寒。◆发热不甚者，去？◆不恶寒，有汗者，去？◆口渴甚者，加？◆咽痛甚者，加？◆咳甚者，加？……本方亦为风热表证的通治方银翘解毒丸（片）Vc银翘片羚翘解毒丸本方要求1.掌握方中辛温解表药的配伍意义。2.掌握桑菊饮与银翘散在组成、功用、主治三方面的异同点。方名比较银翘散桑菊饮组成翘、芦、薄、桔、草银花、竹叶、牛蒡子、荆芥、淡豆豉桑叶、杏仁、菊花功用疏风解表，清热解毒，止咳利咽解表、清热力强(辛凉平剂)宣肺止咳力大(辛凉轻剂)主治风热表证，症见发热口渴，咳嗽，脉浮数温病初起，表热重证症见发热咽痛，无汗恶寒，舌红脉浮数风温初起，表热轻证但咳，余症不显。辛凉解表法源流1.形成迟于辛温解表法；2.刘完素开辛凉解表法之先河；3.“温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也”（《温病条辨》）；4.辛凉解表法至清代始臻完善。麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）症状表现：身热不解，有汗或无汗，咳逆气急，甚或鼻煽，口渴，舌苔薄白或黄，脉浮滑而数。表邪入里化热壅遏于肺肺失宣降表邪入里化热壅肺辨证（主治）外感风寒肺热咳喘证治法（功效）辛凉宣泄清肺平喘方解麻黄----宣肺平喘，发汗解表（生）石膏----清泄肺热杏仁----降利肺气，止咳喘炙甘草----益气和中调和药性证候：外邪而致的肺热咳喘证临床特征：发热，咳喘气急，舌红苔黄，脉数。（外感病史，急性起病）常见于呼吸系统感染性疾病而证属肺热壅盛者◆有汗为热壅于肺，重用石膏以清热；◆无汗为热闭于肺，加重麻黄以宣肺；◆无汗而伴恶寒者，是表邪未解，酌加解表散邪之品。问题如何掌握本方适应证候？本证辨汗的意义？方歌：麻杏甘草石膏汤，风热肺热咳喘良；宣肺清热又平喘，辛凉重剂为此方。第三节扶正解表制方原理◆素体阳、气不足者，正气无力抗邪◆素体阴、血不足者，汗源匮乏组方结构◆解表祛邪药+补益药扶正祛邪◆气虚外感——败毒散、参苏饮◆阳虚外感——再造散、麻黄附子细辛汤◆阴虚外感——加减葳蕤汤◆血虚外感——葱白七味饮（葱白9克，干葛9克，新豉6克，生姜6克，生麦门冬(去心)9克，干地黄9克。血虚外感风寒证。病后阴血亏虚，调摄不慎，感受外邪，或失血(吐血、便血、咳血、衄血)之后，感冒风寒致头痛身热、微寒无汗。）败毒散（《小儿药证直诀》）症状表现：憎寒壮热，无汗，头项强痛，肢体酸痛，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满，舌淡苔白腻，脉浮而按之无力。辨证（主治）气虚外感风寒湿证治法（功效）益气解表散寒祛湿素体气虚，复感风寒湿邪。风寒湿邪化痰止咳气虚之体，复感风寒湿邪散邪解表益气扶正祛邪羌独活、川芎、柴胡人参枳壳、桔梗前胡、茯苓素有痰湿小儿外感成人正虚外感体实外感痢疾（逆流挽舟）临床应用沿革（荆防败毒散）（银翘败毒散）本方要求1.掌握人参的配伍意义2.理解“逆流挽舟法”的含义。（喻嘉言在《寓意草》中用小量人参入解表药中助元气以祛邪，使“邪气得药，一涌而出”还以此治疗外邪陷里而成之痢疾，使内陷之邪，还从表解，此为逆流挽舟法）方歌：败毒姜荷草苓芎，羌独柴前枳桔中；气虚外感风寒湿，散寒除湿益气功。解表剂小结分类方名功用主治备注辛温解表麻黄汤发汗解表宣肺平喘风寒表实证麻桂峻汗麻杏平喘桂枝汤解肌发表调和营卫风寒表虚证桂芍等量九味羌活汤发汗祛湿兼清里热外感风寒湿里有蕴热地、芩清热制燥小青龙汤解表蠲饮外寒内饮证芍、味散中寓收分类方名功用主治备注辛凉解表桑菊饮疏风清热宣肺止咳表热轻证辛凉轻剂银翘散辛凉透表清热解毒表热重证辛凉平剂麻杏甘膏汤辛凉宣泄清肺平喘肺热壅盛证注重辨汗扶正解表败毒散益气解表散风祛湿素体气虚外感风寒湿人参扶正祛邪逆流挽舟