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第1页外科感染外科感染的概论皮肤和软组织化脓性感染手部急性化脓性感染全身性感染特殊性感染抗菌药的外科应用原则第一节概论（一）概念和分类外科感染一般是指需要外科治疗的感染，包括：创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。其特点为：1.大部分是由几种细菌引起的混合感染。2.常有明显而突出的局部症状。3.多为器质性病变，常有组织化脓坏死，需要外科处理。分类按菌种分非特异性感染炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成分渗出特异性感染结核的肉芽肿、干酪样坏死，破伤风和气性坏疽的全身中毒。真菌感染等病程分急性、亚急性、慢性发病条件分病原体来源原发、继发、外源性、内源性发生条件条件性感染、二重感染、院内感染附表：按病菌种类举例致病菌临床表现非特异性感染（化脓性感染或一般感染）疖、痈、丹毒、急性阑尾炎金葡菌、溶链、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）通常先有急性炎症反应，继而局部化脓特异性感染结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌病变独特：病程演变和防治方法与非特异性感染不同附表：按病程分类分类特点举例急性感染3周以内如疖慢性感染超过2个月如结核亚急性感染介于急性和慢性感染之间；除由急性感染迁延形成外，常与致病菌有耐药性有关变形梭菌导致的泌尿系感染、白念珠菌病附表：按发生条件病原体来源和入侵时间原发感染伤口直接污染造成的感染继发感染在伤口愈合过程中出现的感染第2页外源性感染病原体由体表或外环境侵入人体内造成的感染内源性感染原存体内的病原体，经肠道、胆道、肺等空腔脏器造成的感染发生条件条件性感染机会性感染二重感染菌群交替症医院内感染住院48小时后的感染非特异性感染中，不应出现的病理改变是A.炎症介质、细胞因子释放B.血管通透性增加C.血浆成分渗出D.干酪样坏死E.转为慢性炎症『正确答案』D（二）致病菌——外科感染常见致病菌葡萄球菌链球菌大肠杆菌绿脓杆菌变形杆菌革兰染色＋＋---脓液稠厚、黄色、不臭稀薄、淡红色、量较多稠厚、恶臭或粪臭淡绿色、甜腥味有特殊的恶臭临床对应疾病疖、痈、伤口感染丹毒和急性蜂窝织炎阑尾周围脓肿，急性胆囊炎大面积烧伤的创面感染尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染感染特点局限性组织破坏，易发生转移性脓肿一般不发生转移性脓肿常与其他致病菌一起引起混合感染对多数抗生素不敏感对多数抗生素不敏感（三）临床表现和诊断——临床表现局部症状典型症状红、肿、热、痛和功能障碍（病变位置较深时症状不典型）器官-系统功能障碍泌尿系统感染尿频、尿急肝脓肿腹痛、黄疸腹内脏器急性感染恶心、呕吐全身状态轻者无症状较重者发热、头痛、乏力、全身不适、食欲差严重脓毒症尿少、神志不清、乳酸血症，乃至休克及MODS特殊表现破伤风肌强直性痉挛气性坏疽皮下捻发音皮肤炭疽发痒性黑色脓疱（三）临床表现和诊断——诊断（临表＋辅检）临床表现第3页1.浅表脓肿的主要依据：波动感。2.深部脓肿：波动感不明显，但其表面组织常有水肿，局部有压痛，全身症状明显，穿刺可帮助诊断。3.疑有全身性感染时，应做血液细菌检查以明确诊断。（三）临床表现和诊断——实验室检查1.提示重症感染：WBC＞12×109/L或＜4×109/L或发现未成熟WBC；2.病原体鉴定脓液涂片革兰氏染色＋细菌培养及药敏＋免疫学、分子生物学3.影像学检查（主要内在感染）B超、X线、CT、MRI（四）治疗原则（局部＋全身处理）局部处理制动和休息利于炎症局限化和减轻疼痛外用药改善血运，散瘀消肿，促进肉芽生长其他物理疗法，手术治疗抗生素较轻或局限可不用或口服抗菌药物重或扩大趋势者根据部位、临表、脓性状初步决定有药敏根据药敏选择，2～3日后疗效不佳更换抗生素全身处理目的改善症状，增加抵抗力原则休息＋饮食＋输血＋丙球等第二节皮肤和软组织化脓性感染第4页几种软组织急性感染疖☆☆痈☆☆急性蜂窝织炎丹毒急性淋巴管&结炎概念单个毛囊及其周围的急性化脓性感染多个毛囊的化脓性感染疏松结缔组织的急性感染皮肤淋巴管网急性炎症也称流火致病菌从疖等感染处经皮→淋巴间隙→淋巴管及其周围组织炎致病金葡金葡链球，金葡乙型溶链溶链，金葡疖☆☆痈☆☆蜂窝织炎丹毒淋巴管/结炎特点危险三角的疖可→颅内感染红肿热痛好发于肩背部，紫红色，边界不清不易局限迅速扩散，无明显分界，明显毒血症很少坏死或化脓，皮肤红疹，中间稍淡烧灼样痛分深浅两种，浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线补：蜂窝织炎的分型Ⅰ.一般性皮下蜂窝织炎；Ⅱ.产气性皮下蜂窝织炎：（厌氧菌＋臭味＋捻发音＋下腹会阴多发）Ⅲ.新生儿皮下坏疽；（金葡＋受压部如背、臀等好发＋发病快，很快坏死变黑＋发热、哭闹、甚至昏迷）Ⅳ.颌下急性蜂窝织炎（特点转后页）附表：颌下急性蜂窝织炎好发人群小儿多见起源部口腔病情危急（感染迅速→咽喉→影响通气），表现为：高热、呼吸急迫、吞咽困难、不能正第5页位常进食；颌下肿胀明显，口底可见肿胀面部局部红肿热痛，全身反应较重，若向下蔓延，也可妨碍吞咽和通气治疗原则休息、热敷、外敷、理疗、应用抗生素。形成脓肿，切开引流具体治疗口底、颌下及早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管产气性蜂窝织炎及早作广泛切开减压，清除坏死组织，3%过氧化氢液冲洗，并隔离续表疖☆☆痈☆☆蜂窝织炎丹毒淋巴管/结炎治疗局部治疗为主＋或＋＋字切口，清除坏死组织。超过病变少许，深达筋膜，唇痈切忌切开抗生素，广泛切开引流抗生素（首选青霉素），局部热敷，50%硫酸镁湿敷①着重治疗原发病灶（如疖、痈等）；②若出现红线—呋喃西林湿敷；③若出现脓肿—引流+抗炎脓肿致病菌多为金葡菌病因常继发于各种化脓性感染，亦可血道转移特点浅表脓肿局部红、肿、热、痛明显，有波动感深部脓肿肿不明显，多无波动感，但有疼痛、压痛及凹陷性水肿，常有全身症状处理已有波动感或穿刺抽出脓液，即应行切开引流术第三节手部急性化脓性感染（☆☆）临床常见的手部急性化脓性感染①甲沟炎②脓性指头炎③急性化脓性腱鞘炎④化脓性滑囊炎⑤掌深间隙感染关系：刺针-脓性指头炎-腱鞘炎-滑膜、间隙感染——黄家驷外科学七版P2827第6页一、甲沟炎甲沟及其周围组织的化脓性感染。致病菌：金葡表现：局部红肿热痛+甲沟皮下白脓点，有搏动感不易破溃。治疗：抗感染、热敷、引流、拔甲等。注意：①避免损伤甲床，以利指甲再生。②采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。二、脓性指头炎和腱鞘炎脓性指头炎（☆☆）急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎（☆）病因金葡侵入→手指末节掌面的皮下组织化脓性感染常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜、滑膜特点指尖有针刺样疼痛→软组织肿胀→疼痛加重。呈搏动性跳痛，下垂时加重，晚期疼痛减轻。有全身症状，晚期可形成骨髓炎疼痛剧烈，受感染的相应部分肿胀明显，功能障碍，往往伴有发热等全身症状①拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧或尺侧滑液囊②中间三指腱鞘不与滑液囊相通，感染局限在各自腱鞘。治疗脓性指头炎（☆☆）急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎（☆）治疗早期避免下垂以减轻疼痛，并给予抗感染及外敷药，若患指剧疼，伴全身症状，则及时切开以免侵入指骨。切口尽可能长，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹。如脓腔较大时，宜做对口引早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。还可蔓延鱼际间隙。第7页流，不应做鱼口形切口三、手掌深部间隙感染1.病因示指、中指、无名指的腱鞘炎扩散，或者直接刺伤而引发。致病菌：金葡菌。掌腱膜与第三掌骨的纤维组织将掌深间隙分隔成：桡侧的鱼际间隙和尺侧的掌中间隙。示指腱鞘炎蔓延导致：鱼际间隙感染；中指和无名指腱鞘炎蔓延导致：掌中间隙。2.临床表现及治疗（发热＋疼痛＋WBC↑）①掌中间隙感染临表掌心隆起，正常凹陷消失，中指、无名指和小指半屈位，被动伸指引起剧痛治疗抗生素大剂量使用早期治疗同脓性指头炎，无好转切开切开纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓②鱼际间隙感染临表掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌治疗抗生素大剂量使用早期治疗同脓性指头炎，无好转切开切开在大鱼际最肿胀和波动最明显处。亦可在拇指、示指间指蹼（“虎口”）处作切口，或在第二掌骨桡侧作纵切口掌中深部间隙感染处理原则，错误的是A.切口常选在手背肿胀明显处B.抬高患侧上肢C.切口不超过手掌远侧横纹D.纵轴切开引流E.早期静脉滴注大剂量青霉素第8页『正确答案』A男性患者，30岁。右小腿疼痛2天伴发热。查体：右小腿皮肤片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边界清楚，隆起，皮温增髙。最可能的诊断是A.疖B.痈C.急性蜂窝织炎D.丹毒E.急性淋巴结炎『正确答案』D第四节全身性感染1.种类脓毒症：细菌入血大量繁殖、释放毒素，在其他部位形成脓肿毒血症：细菌不入血，释放毒素入血菌血症：细菌入血，血培养可检出病原菌2.常见细菌的脓液特点绿脓杆菌：淡绿色，甜腥臭味，常见于烧伤大肠杆菌：无臭味金葡菌：稠厚，黄色，可发生转移性脓肿溶血性链球菌：稀薄，量大，淡红色3.临床表现和诊断①骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展快。②心率快＋脉搏细速＋呼吸急促＋呼吸困难实验室检查：WBC：20～30×109/L或降低、核左移＋中毒颗粒血气：酸中毒；生化：氮质血症血培养：应用抗生素之前，发生寒战高热时脓毒症的临床鉴别G＋细菌脓毒症G-杆菌脓毒症主要致病菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌毒素外毒素内毒素常见原发病痈，急性蜂窝织炎，骨与关节化脓性炎症，大面积烧伤胆道，肠道感染，大面积烧伤寒战少见多见热型稽留热或驰张热间歇热皮疹多见少见第9页谵妄、昏迷多见少见肢冷发绀少见多见少尿或无尿不明显明显感染性休克发生晚、持续短、血压下降慢发生早、持续长转移性脓肿多见少见并发心肌炎多见少见4.治疗原则1.感染灶的处理：关键。及时去除或处理原发病灶，包括引流脓肿，去除坏死组织和异物，去除坏疽肢体，拔除留置的导管。2.抗生素的应用：早期、大剂量、联合应用抗生素，药敏试验可指导用药。真菌性脓毒症需停用广谱抗生素，改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并加用抗真菌药。3.支持疗法：包括输血，补充热量和维生素。4.对症处理：控制高热，纠正水、电解质平衡失调。男，30岁。重症感染病人，每天上午10点出现寒战、髙热，已连续5天。疑有败血症，应做血培养，最佳抽血时间应在A.出现寒战时B.预计发生寒战及发热前C.寒战后体温升至最高时D.体温正常后1小时E.体温正常后半小时『正确答案』A第五节特异性感染（1）破伤风的临床表现、诊断和防治（2）气性坏疽的临床表现、诊断和防治（3）真菌感染（4）艾滋病与外科第10页一、破伤风诱发破伤风全身肌肉痉挛不常见的因素是A.光线B.温度C.声音D.震动E.碰触『正确答案』B破伤风病人典型的症状是在肌紧张性收缩的基础上，发生阵发性肌肉强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是A.面部表情肌第11页B.咀嚼肌C.颈部肌群D.背部肌群E.四肢肌『正确答案』B男，8岁。足部刺伤1小时，已接受计划性混合疫苗注射，为预防破伤风，最重要的正确的处置是A.刺伤部切开不予缝合B.注射TAT750UC.注射TAT1500UD.注射TAT3000UE.注射破伤风类毒素0.5ml『正确答案』E二、气性坏疽男，45岁。右脚心被铁钉刺伤24小时，伤处红肿，剧痛，周围边界不清，创口中心皮肤坏死。最可能感染的致病菌是A.梭状芽胞杆菌B.表皮葡萄球菌C.铜绿假单胞菌D.金黄色葡萄球菌E.β-溶血性链球菌『正确答案』A三、真菌感染1.病因：真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道和阴道，是典型的条件致病菌。发生真菌感染的因素有：①抗生素大量、持续应用下导致菌群失调；第12页②基础疾病重，加上免疫抑制剂和激素的应用；③长期留置静脉导管。2.深部念珠菌感染的临床表现（抗生素无效）在外科感染中，多见的是深部真菌感染。念珠菌发生率最高，其他有曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。消化道受累一般症状食欲减退、进食不适或胸骨后疼痛口腔食管灰白假膜附着的菌斑，形成溃疡甚至坏死肠道感染腹泻、腹胀、黑便及