十八项医疗核心制度解读

十八项医疗核心制度解读前言制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件医疗核心制度☆医务人员在正常医疗活动中必须遵守的规则☆有关权利义务的设定☆协调和处理医疗及其它各项工作的依据☆“核心”有二层涵义：“基本的”“重要的”作用:（1）规范诊疗行为，提高医疗质量（2）防范医疗差错，保障医疗安全（3）维护医务人员利益的自律维权目的：提升医院科学管理水平，建立和维持医院正常的工作秩序医疗核心制度—当前现状☆医院的医疗核心制度不完善☆医务人员不熟知医疗核心制度☆医疗核心制度执行不力医疗核心制度—内容☆2005年卫生部开展“医院管理年活动”，提出医疗核心制度包括:首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班与交接班制度、手术分级制度等12项制度☆2012年“医疗质量荆楚行”活动中又增加:临床用血管理制度、医患沟通制度、手术安全核查制度、转院转科制度、围手术期关键环节管理制度与危急值报告制度等6项制度卫生部医疗质量管理办法1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、会诊制度4、分级护理制度5、值班和交班制度6、疑难病例讨论制度7、急危重患者抢救制度8、术前讨论制度9、死亡病例讨论制度2016年修订的18项核心制度新版的核心制度（10--18项）10、查对制度11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、病历管理制度16、抗菌药物分级管理制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度首诊负责制1首诊负责制首诊负责：第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底☆首诊医师：①按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录；②对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；③对诊断尚未明确的病人应对症治疗，同时及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗☆诊断明确的急、危、重病人，及时收入院，确需转院者，按转院制度执行☆遇危重病人需抢救时：首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救☆对已接诊的病人，需要会诊及转诊的：首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续☆医务处：对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理☆急诊病人就诊：首诊医师应做好病程记录，完善有关检查、积极处理，若确属他科情况，及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科☆凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师副主任以上医师主治医师住院医师三级医师查房制度新入院患者：☆住院医师：8小时内查看病人☆主治医师：48小时内查看患者并提出处理意见☆主任医师：72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见入院患者查房☆每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理住院医师三级医师查房制度☆对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报☆及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义住院医师☆向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点☆检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况；做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例住院医师☆每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加☆对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定主治医师三级医师查房制度☆对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房主治医师☆对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，☆查明原因疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房主治医师☆对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平☆系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题主治医师☆检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字☆决定病人的出院、转科、转院等问题主治医师☆注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理主治医师☆每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师及以上职称医生坚持查房科主任、主任医师三级医师查房制度☆解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊☆抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平科主任、主任医师☆利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平☆听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平科主任、主任医师三级医师查房制度会诊制度会诊制度3科内会诊科间会诊急诊会诊院内大会诊院外会诊外出会诊会诊分类科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由管床医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录会诊制度门诊会诊：☆根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊会诊制度科间会诊☆会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊科间会诊病房会诊：☆院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，遵循同级对同级的原则☆会诊医师要求主治及以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理科间会诊会诊制度☆申请会诊科室提供简要病史、初步诊断和会诊目的及要求，并由主治医师签字，送往会诊科室☆申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）科间会诊☆被邀请科室会诊时，病人的管床医师陪同进行，介绍病情，听取意见，共同研究治疗方案☆会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。遇疑难问题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。不得敷衍病人，更不允许推诿扯皮、延误治疗科间会诊管床医师或值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人由管床医师或值班医师通过HIS系统发出紧急会诊申请，并立即电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作急诊会诊会诊制度☆疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及拟邀请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间，并通知有关科室及人员院内大会诊会诊制度☆会诊由申请科室的科主任主持，医务处参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，管床医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案院内大会诊☆本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊：由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，科主任签字送医务处，经医务处同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务处与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务处主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，管床医师作详细会诊记录院外会诊会诊制度☆需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务处批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前院外会诊☆外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位（医务处）介绍信，经我院医务处同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任外出会诊会诊制度☆外院邀请本院会诊时，必须提供单位（医务处）介绍信，经医务处同意，医务处选派专家前往会诊，专家会诊提出诊疗意见，完成会诊任务并报医务处。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务处并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见外出会诊会诊注意事项：1、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求2、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意会诊制度3、切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。管床医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案会诊制度分级护理制度4一级护理二级护理三级护理特级护理护理分级分级护理制度病情依据：1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植3、各种严重外伤，如大面积烧伤特级护理护理要求：1、设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救2、制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意水电解质平衡3、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病员安全特级护理一级护理病情依据：1、病重、病危、各种大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者2、各种内脏出血或外伤、高热、昏迷、肾功能衰竭休克，极度衰竭3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌症化疗期分级护理制度一级护理护理要求：1、严格卧床休息，解决生活上的各种需要2、严密观察病情，经常巡视病人，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制订护理计划，观察用药后的反应效果以及做好各项护理记录一级护理3、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，周密细致地护理4、加强基础护理，防止发生并发症，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染5、加强营养，鼓励病人进食二级护理病情依据：1、危重期已过，特殊复杂及大手术后病情稳定，及骨牵引、石膏床等生活不能自理者2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者3、一般手术后、轻型先兆子痫等分级护理制度二级护理护理要求：1、卧床休息，可在床上或室内、外作较轻的活动。协助并指导病人保持“六洁”，提高生活自理能力2、注意观察病情变化，按常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，经常巡视病房，及时做好护理记录二级护理护理要求：3、向病人宣讲医院规章制度及有关饮食、情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识4、切实做好具体的出院指导三级护理病情依据：1、一般慢性病2、手术前检查准备阶段，术后恢复期，正常孕妇等3、各种疾病恢复期、即将出院的病人分级护理制度三级护理护理要求：1、指导病人离床下地活动，生活自理2、定时巡视病房，观察病情，常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常，及时报告医师，采取相应措施3、向病人宣讲医院规章制度及有关饮食、情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识4、切实做好具体的出院指导值班与交接班制度值班与交接班制度5值班与交接班制度一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行二、值班医师必须具备独立处理医疗