耳内镜的临床应用。谢和新

荆门市第一人民医院耳鼻咽喉科谢和新耳内镜的发展1350年Chauliac首次描述耳窥镜17世纪Bord用凹面镜反射阳光观察外耳道及鼓膜。1807年Bozzini为耳窥镜装备反射镜及运用烛光作光源。1841年FriedrichHofmann设计耳科头额凹面镜用作鼓膜检查1864年Siegle鼓气耳镜耳内镜的发展Jako(1966)Zimi(1967)不锈钢微镜-间接微鼓室镜观察鼓室窦Mer1967年可弯曲的纤维鼓室镜1974年Marget1.7mm的耳内镜1982年Nomura针状耳镜（硬管耳内镜）1984年Wullstein使用Storz公司生产的鼓室耳镜系统。耳内镜设备硬管式耳内镜电视监视、摄录系统和照明设备纤维耳内镜辅助设备包括激光、耳科电钻等耳内镜器械耳内镜操作技巧患者体位术者位置设备摆放设备操作硬管耳内镜与手术显微镜的优点比较手术显微镜1放大倍数可调节满足不同的需求；2双目三维立体成像，可调节不同的景深；3术者可进行双手操作，操作范围相对较大；4助手可获得同步的单或双目成像；5可进行录像、拍照或数字视频捕捉；6成熟多样的配套手术器械。硬管耳内镜1利于微创手术的开展；2通过自然开口、管道、细小的切口或颅骨钻孔进入术腔；3可以观察”死角”；4多种型号的视角系统选择，视野更宽阔；4物镜接近被观察的结构，利于照明和细节观察；5可以进行电视摄录，利于教学；6术者与患者体位更舒适。硬管耳内镜与手术显微镜的缺点比较手术显微镜1体积庞大，操作性能稍差；2会看到视线以外的结构；3视角范围及照明易受手术入路及切口大小影响;a需作额外的切口；b反复搬动换着头部；c患者需长时间保持固定的大角度偏头位。4长时间直视操作易致视觉疲劳。硬管耳内镜1立体视角差，缺乏景深；2镜面易污染影响成像；3单手操作；4潜在的热效应损伤；5目前专用的器械不足；6由于术野较窄，多种视角操作选择，要求术者具备熟练的内镜操作技巧，熟悉正常解剖知识。硬管耳内镜与手术显微镜的应用范围硬管耳内镜1微创耳科手术。2微创耳神经外科。3辅助显微镜应用术腔照明及细节分辨、“盲区”的病灶观察及去除。手术显微镜1耳外科、耳神经颅底外科和显微神经、血管修复外科、整形外科2与激光应用于喉显微外科耳内镜在门诊的应用一外耳道真菌病耳内镜在门诊的应用二外耳道胆脂瘤耳内镜在门诊的应用三肉芽性鼓膜炎耳内镜在门诊的应用四外耳道肿物左图：外耳道良性肿瘤右图：外耳道外生骨瘤耳内镜在门诊的应用四外耳道肿物外耳道腺样囊性癌耳内镜在门诊的应用五分泌性中耳炎耳内镜在门诊的应用六上鼓室内陷袋耳内镜在门诊的应用七粘连性中耳炎耳内镜在门诊的治疗作用一鼓膜穿刺抽液耳内镜在门诊的治疗作用二鼓膜切开、置管术耳内镜在门诊的治疗作用三激光造孔术耳内镜在门诊的治疗作用四鼓膜修补术手术适应症1慢性中耳炎Ⅰ型2各种外伤所遗留的鼓膜穿孔3鼓膜修补或鼓室成形术后失败患者的穿孔4中耳置管后患者的穿孔耳内镜在门诊的治疗作用手术禁忌症1不符合上述条件者如中耳乳突胆脂瘤应选择显微镜下鼓室成形术。2全身疾病需控制良好方能手术。3对年老体弱及幼儿，严重疾病未控制不能耐受手术刺激者耳内镜在门诊的治疗作用四鼓膜修补术手术前准备1听力学检查：了解术耳及对侧耳的听力，气骨导差及贴补试验。2咽鼓管测压3影像学检查4鼻、鼻咽常规检查5耳道备皮及局部药物清洁耳内镜在门诊的治疗作用四鼓膜修补术手术技巧：术前探查耳内镜在门诊的治疗作用四鼓膜修补术手术技巧：筋膜法耳内镜在门诊的治疗作用四鼓膜修补术手术技巧：脂肪鼓膜修补法1鼓膜紧张部穿孔小于1/4～1/3即小于3mm以下的穿孔。2干性穿孔干耳超过3个月，6个月最佳。3咽鼓管功能良好。4无鼻咽急慢性病变或已控制。5无大面积上皮突入鼓膜内侧面。6听阈45db为传音性聋或为主，无听骨链及中耳病变。7三岁以上小儿均可。8可同时行双侧手术。耳垂部及腹部脂肪组织耳内镜在门诊的治疗作用四鼓膜修补术手术技巧：嵌入法碟形软骨鼓膜修补术1鼓膜紧张部中央穿孔1mm1/3正常鼓膜面积。2干耳超过3个月，6个月最佳。3咽鼓管功能良好。4无鼻咽急慢性病变或已控制。5无大面积上皮突入鼓膜内侧面。6听阈45db为传音性聋或为主，无听骨链及中耳病变。难点在于必须准确根据穿孔大小对移植的耳屏软骨进行修剪。耳内镜在门诊的治疗作用四鼓膜修补术评价术野照明好，图像清晰放大。对耳道狭窄及弯曲度过大无需作切口和搬动头部。可对术前鼓室评估，术后观察术腔愈合生长情况。无需作切口及翻皮瓣，不进入鼓室。后两种术式设计巧妙，术程快捷，移植材料来源方便，疤痕小而隐蔽且不需特殊头发备皮；多数表麻，术后即可回家，易于门诊开展和技术掌握。耳内镜在胆脂瘤中耳炎术中的应用一上鼓室胆脂瘤耳内镜在胆脂瘤中耳炎术中的应用二完璧式鼓室乳突根治术中及术后复查耳内镜在胆脂瘤中耳炎术中的应用三开放开放式乳突根治术及二期探查耳内镜在内耳疾病中的应用一梅尼埃病将配好的庆大霉素溶液，注入鼓室内0.3～0.5ml，然后头部侧45度保持20分钟，嘱患者勿做吞咽动作，使药物溶液持续覆盖园窗和卵园窗。药物浓度及次数和种类各家有异。一般使用30mg/ml,1次/日,连续2-3天。观察一周后视疗效决定是否追加。耳内镜在内耳疾病中的应用一梅尼埃病1适应症：按照梅尼埃病诊断标准明确诊断为梅尼埃病，排除颅内外病变，正规药物治疗至少3个月；梅尼埃病患者接受手术治疗，包括内淋巴引流术、前庭神经切断术、仍然有残余症状时作为补救措施；梅尼埃病患者，正规药物治疗失败，且不能耐受全麻手术；Tumarkin耳石源性发作，是指梅尼埃病患者病程后期，来源于耳石器的异常兴奋使前庭脊髓束的运动神经元异常放电，患者出现突然倾倒的症状。2禁忌症：双侧的梅尼埃病为相对禁忌症；老年患者外周前庭功能受损后很难中枢代偿；梅尼埃病患者，患耳检查缺少耳石反应；外耳道局部感染者。3并发症：听力下降；耳膜穿孔；慢性前庭功能低下；症状加重；复发。耳内镜在内耳疾病中的应用二突发性耳聋1鼓膜切开园窗灌注法：表麻或局麻，于耳内镜下切开鼓膜，注入激素（地塞米松25mg/ml或甲基强的松龙125mg/ml）0.4～0.6ml，注药后头偏向对侧45°，停留25分钟，禁止吞咽。每周一次，持续1-3次，治疗开始及结束后1～2周检查纯音测听的疗效。2微导管灌注疗法：耳内镜下行耳道内切口，掀开鼓膜瓣暴露园窗龛，清除园窗龛的粘连，用一微导管插入骨壁，导管尖端尺寸直径为1.5或2.0mm为球状可压缩并可固定于骨壁，术后用一电子Disetronics泵，以10ml/h速率将62mg/ml的甲基强的松龙连续泵入微导管8～10天。耳内镜在内耳疾病中的应用三全身免疫性内耳病鼓室注射园窗给药耳内镜在耳硬化症手术中的应用手术步骤：1耳内切口2分离皮瓣3掀起鼓膜4检查鼓室情况5镫骨足板钻孔6切断镫骨肌腱7分离砧镫关节8安装活塞人工镫骨9切除镫骨前后脚并取出镫骨上结构10皮瓣复位。术后处理1术后头部固定卧床休息2术后7-10天取出耳道内填塞物3抗生素预防感染一周4术后一月复查听力并发症1耳聋2眩晕3面瘫耳内镜辅助下耳神经外科手术一经乙状窦后进路听神经瘤切除术二前庭神经切除术三微血管减压四中间神经切除术耳内镜辅助下耳神经外科手术图1脑干腹面示小脑前下动脉和面神经的关系图2脑干侧面示小脑前下动脉形成动脉襻及其与面神经的关系耳内镜辅助下耳神经外科手术从乙状窦后入路见小脑前下动脉与面神经的关系耳内镜辅助下耳神经外科手术左图示左侧小脑桥脑角，0°内镜下面听束与小脑前下动脉迷路支的关系右图示30°内镜下的左侧小脑桥脑角，在内听道的面听束耳内镜辅助下耳神经外科手术左下图示30°内镜下的右侧小脑桥脑角，弓下动脉右下图示30°内镜下的右侧小脑桥脑角，小脑前下动脉位于进入内听道的通路上