《北京市二级以上医院疾病预防控制工作考核标准(试行)》

-1-京卫疾控字〔2011〕66号北京市卫生局关于印发《北京市二级以上医院疾病预防控制工作考核标准（试行）》的通知各区县卫生局、海淀区公共委，各三级医院，市疾病预防控制中心、市卫生监督所：为加强全市二级以上医院的疾病预防控制管理，做好首都防控重大传染性疾病工作和加强首都公共卫生体系建设，市卫生局于2007年印发了《关于在全市二级以上医院设立疾病预防控制处（科）的通知》（京卫人字〔2007〕79号），要求在全市二级以上医院设立疾病预防控制处（科）。4年来，各医疗机构按照要求成立了疾病预防控制处（科），开展了大量的疾病预防控制工作，对保障首都公共卫生安全做出了贡献。为进一-2-步规范全市医疗机构的疾病防控工作，市卫生局组织制定了《北京市二级以上医院疾病预防控制工作考核标准（试行）》。现印发给你们，并就有关事宜通知如下：一、各区县卫生局要高度重视辖区内二级以上医院疾病控制处（科）建设，进一步加强指导和管理，规范医院的疾病预防控制工作。二、请各单位在实施过程中注意收集考核标准中的问题，及时向市卫生局进行反馈，以不断完善。三、市卫生局将按照标准在年底组织对各医疗机构进行考核评估并对考核情况进行通报。二〇一一年七月八日主题词：卫生医院疾控考核通知北京市卫生局办公室２０１１年７月８日印发共印90份-3-北京市二级以上医院疾病预防控制工作考核标准（试行）一、组织管理内容标准考核方法组织和制度建设有明确的分管领导，设置符合规定的疾病预防控制处(科)或相应的管理部门查阅相关文件、会议记录等。有专兼职人员负责查看工作条件、人员配备及资质、硬件设施等相关材料。制定行之有效的各项管理与工作制度、工作流程。查看各有关科室工作职责、工作制度、工作流程。贯彻上级要求情况院领导对传染病防控、慢性病防治、健康教育与健康促进等有关文件有签阅、有批示。随机抽查本年度上级下发的有关文件5份，查看院领导批示。有关部门积极贯彻落实情况。随机抽查本年度上级下发的有关的文件5份，查看院内有关部门落实情况材料。-4-二、培训工作内容标准考核方法培训管理制定有防治知识、技能培训的年度计划，有年终总结。查阅本年度计划和上年度工作总结。全员培训开展传染病防治相关法律法规及防治知识、技能的培训，培训率≥90%。查阅签到簿、卫生技术人员传染病防治知识培训证书、教材、培训记录或答题试卷。开展医院感染相关知识和职业暴露防护的培训，培训率≥90%。查阅签到簿、继续教育学分证书(继续教育IC卡)、教材、培训记录或答题试卷。组织医务人员学习艾滋病防治相关的法律、法规、政策和防治知识，知识知晓率≥95%；开展人禽流感(不明原因肺炎病例)监测及肠道传染病管理知识培训，培训率≥90%。查阅签到簿、继续教育学分证书(继续教育IC卡)、教材、培训记录或答题试卷。对全院人员开展健康教育与健康促进知识的培训查阅签到簿、继续教育学分证书(继续教育IC卡)、教材、培训记录或答题试卷。岗位培训承担预防接种、传染病信息报告和突发公共卫生事件相关信息报告任务的专职人员，应经县级及以上卫生行政部门培训，考核合格后方可上岗。查阅证书或证明，无证书或证明不得分。查阅签到簿、继续教育学分证书(继续教育IC卡)、教材、培训记录或答题考卷。实验室工作人员应接受岗前培训和实验室安全教育，并每年定期进行生物安全防护知识培训。查阅证书或证明，无证书或证明不得分。查阅签到簿、继续教育学分证书(继续教育IC卡)、教材、培训记录或答题试卷。从事消毒工作的人员、内镜、口腔诊疗器械清洗消毒、健康教育与促进工作的医务人员应接受相关知识培训。查阅签到簿、继续教育学分证书(继续教育IC卡)、教材、培训记录或答题试卷。参加专业培训按要求派人参加各项培训情况。查看培训通知、继续教育学分证书(继续教育IC卡)、教材、参加人员通讯录、学分证书等证明材料。医护人员问卷调查医护人员传染病管理、慢性病防治、健康教育知识知晓问卷得分≥85分。采取现场问卷，随机抽查医护人员5-10名，了解相关知识知晓情况。-5-三、传染病防控管理内容标准考核方法预检分诊工作落实情况应对门诊、急诊、感染性疾病科等有关科室定期进行监督检查；制定持续性质量改进措施。查阅督查记录，问询门诊、急诊、感染性疾病科等重点科室，核实管理部门是否定期进行督导检查；查阅对发现问题的改进措施。落实预检分诊制度。在急诊、感染性疾病科门诊设置醒目的预检分诊标志和预检分诊台。现场检查预检、分诊、隔离、消毒、防护措施落实情况及相关记录；现场查验预检分诊标识及设施。常态下门急诊对发热、腹泻患者进行分诊；应急状态下对特定传染病进行分诊，做好分诊记录(日期、姓名、症状、家庭住址、联系电话)。经预检为传染病病人或疑似传染病病人的，将病人分诊至感染性疾病科或指定门诊就诊情况。抽查2名预检分诊医务人员，对预检分诊制度的知晓情况。查阅内科门诊、急诊有关分诊记录等。医院各科室实行首诊医师负责制，特别对有发热、呼吸道感染症状的病人应询问流行病学史、职业史。接诊记录齐全，诊断为传染病的病例按照规定填写传染病报告卡。抽查相关科室医师5名，了解首诊医师负责制内容的掌握情况。随机抽取3天的门诊工作日志、接诊记录、传染病报告卡、传染病登记簿。医务人员应做好标准预防。预检分诊点、感染性疾病科和相关科室在应急状态下，还应按照相应等级传染病的防护标准，做好个人防护。同时按照相关规定做好疫点、疫区的消毒隔离和医疗废物处理，以预防和控制医院感染的发生。查阅相关制度及消毒隔离措施、防护用品配备等情况；随机抽查5名医务人员，了解对标准预防原则的知晓情况；现场查看医疗废物分类、收集与交接登记情况。传染病的诊断有关科室医师熟练掌握该地区流行的常见传染病的诊断标准，了解法定传染病的诊断要点。随机抽查10名有关科室医师进行考核。传染病报告和管理网络直报有专人负责；专用设备；网络直报运转正常；落实传染病疫情登记和自查制度。现场查看和查阅有关材料。-6-内容标准考核方法传染病诊治记录按规范填写门诊日志、住院登记、传染病疫情登记、检验科登记、放射科登记等。查看最近一个月各项登记记录，各抽取10个病例。传染病报告及时性发现甲类和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，于2小时内向当地县级疾病预防控制机构报告并寄送出传染病报告卡。查阅传染病确诊日期和时间与报告日期和时间，用其时间差判断。发现对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内寄送出传染病报告卡。抽查本年度传染病病例10例，核对传染病确诊日期和时间与报告日期和时间，用其时间差判断。报告准确与完整性传染病报告要准确、完整，发现漏报、诊断变更、病人死亡或填卡错误应及时补报、订正，每日对当日报告查重。从相关科室抽取本年度10例乙、丙类传染病病例，与传染病报告卡及网络直报系统进行核对；传染病报告卡与网络直报信息是否相符。资料管理传染病报告卡及传染病报告记录保存3年，不具备网络直报条件的专科医疗机构，其传染病报告卡由收卡单位保存，原报告单位必须进行登记备案。检查报告记录保存的场所，检查近3年保存的记录及登记备案情况。自查与奖惩有检查记录(包括本院领导自查和上级检查)和处理结果。查看最近2个月记录。控制传播按要求设置传染病人隔离观察场所。现场查看。对甲类、乙类甲管传染病病人和疑似病人，应依法采取相应的隔离治疗和控制传播措施；对其密切接触人员在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。查阅传染病病人或疑似传染病病人隔离治疗情况相关记录、密切接触者的登记、医学观察记录。查看现场隔离情况。-7-内容标准考核方法对乙类或丙类传染病病人，应根据病情采取必要的治疗和控制措施。抽查传染病病人治疗情况记录20份。对不明原因的疑似传染病进行监测，并进行相应处置。对不明原因肺炎进行监测并按规范进行处置。查阅对不明原因的疑似传染病监测及处置记录。查阅对不明原因肺炎监测及处置规范执行情况记录。对甲类、乙类甲管传染病死亡患者尸体，应立即进行卫生处理并就近火化；其他传染病死亡患者尸体应进行卫生处理后火化或按规定深埋；对被传染病病原体污染场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。查看对尸体处置情况记录，未按要求处置不得分。查看被传染病病原体污染场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置情况记录。承担传染病处置的相关医务人员按相应等级传染病的防护标准，主动做好个人防护。医务人员应严格遵守相关法规，认真执行操作规范，预防和控制医院感染的发生。查阅相关制度及消毒隔离措施、防护用品配备等情况，；随机抽查10名医务人员，了解对标准预防原则的知晓情况。转诊不具备传染病病人或疑似病人救治能力时，应及时处置后使用专用车辆转诊，并做好交接。按甲类传染病管理的病人，在转诊中和转诊后，医务人员个人防护和消毒应达到甲类传染病防护和消毒标准。查阅转诊制度、本年度的治疗转诊记录；包括专用车辆使用记录。制定应急预案并组织演练制定有应急预案(含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案)，并组织演练。(模拟演练方案，活动记录)。查看资料。实验室能力具备常见传染病实验室诊断能力，储备传染病的常用方法诊断试剂。重点检查实验室对霍乱(霍乱弧菌培养)、艾滋病、肝炎、出血热、结核五种传染病的检测能力。突发公共卫生建立健全登记和报告相关制度。现场检查疫情登记和报告制度。相关信息报告及时性。查验相关信息报告及时性(记录事件发生日期-8-内容标准考核方法事件报告和时间与报告日期和时间，用两个时间之差进行判断，判断标准时间间隔2小时为合格)。健康教育完成规定健康教育任务查看有关资料，根据任务完成的数量和质量评分。新生儿预防接种医院应设立规范的具有资质的新生儿和适龄预防接种室。现场查看接种室、资质证。无禁忌症新生儿乙肝疫苗首针和卡介苗接种率达100%。现场查看本年度妇产科新生儿出生登记本，随机抽取30名新生儿，并与乙肝疫苗接种登记薄或三联单和卡介苗接种登记簿核对，计算乙肝疫苗首针和卡介苗接种率。辖区适龄儿童预防接种承担辖区内适龄儿童预防接种工作，儿童建证率≥95%。国家免疫规划疫苗接种率≥95%。提供二类疫苗接种服务。与计生部门核对适龄儿童数据，计算建证率。现场查阅接种记录。按照《预防接种工作规范》、免疫程序、疫苗使用指导原则和方案，进行规范接种无事故。现场查看公示的预防接种流程资料；询问家长，检查接种流程规范情况。查阅疾病预防控制机构处理记录。预防接种三联单、疫苗运转记录、冷链记录、接种登记和出生登记等记录完整。查阅接种、管理登记及冷链管理。做好预防接种信息报告管理、接种情况报告和国家免疫规划疫苗针对传染病的监测与控制工作。做好疑似预防接种异常反应的报告及处置。查看预防接种情况报告、主动监测记录表、随访记录等资料。查看专病报告、疫情报告，并与疾病预防控制机构核实。查阅资料，与当地疾控机构进行核对。实验室生物安全管理医院临床实验室应当建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程。现场查看并查阅相关记录。医院应当对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育，并每年进行生物安全防护知识培训。查看文件材料，现场询问报告员相关规范知晓情况。医院临床实验室的建筑设计应当符合有关标准，并与其生物安全防护级别相适应。现场查看。-9-内容标准考核方法实验室工作人员的操作符合实验室生物安全的要求。现场查看工作人员的防护、实验室操作、医疗废物处置、工作登记、相关使用的设备设施等。卫生行政部门指令性工作完成情况接受责任区域疾病预防控制机构对传染病管理工作的指导；配合开展现场流行病学调查；配合卫生监督执法人员在责任区域内依法执行传染病管理的监督检查。承担卫生行政部门临时交付的有关传染病防治工作。根据工作完成情况，与责任区域卫生行政部门和疾病预防控制机构共同评价。-10-四、技术考核（一）医院感染与消毒内容相关依据需要提供的文档资料方