第十七章--危重症患儿的护理

第十七章危重症患儿的护理目录123456儿童惊厥急性颅内压增高急性呼吸衰竭充血性心力衰竭急性肾衰竭心跳呼吸骤停学习目标•识记–正确描述惊厥、惊厥持续状态、颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭、CPR的定义。–识别患儿颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭及呼吸心跳骤停的症状、体征及辅助检查结果。学习目标•理解–举例说明儿童惊厥、颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭及呼吸心跳骤停的临床表现。–解释儿童惊厥、颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭及呼吸心跳骤停护理措施的依据。学习目标•运用–对惊厥、颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭及呼吸心跳骤停的患儿实施护理及健康教育。–对惊厥患儿（尤其是热性惊厥）家长进行预防惊厥的指导。–熟练进行CPR的操作。•概念是儿科常见急症。是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。以婴幼儿多见，反复发作可引起脑组织缺氧性损害。一、儿童惊厥•病因一、儿童惊厥•感染性疾病–颅内感染细菌、病毒、原虫、寄生虫、真菌等引起的脑膜炎、脑炎及脑脓肿。–颅外感染因素高热惊厥、全身感染引起的中毒性脑病、破伤风等。•病因•非感染性疾病–颅内疾病脑血管病、原发癫痫、先天脑发育异常、脑外伤等。–颅外疾病窒息、缺血缺氧性脑病、各类中毒、严重的心、肺、肾疾患和各类内分泌代谢紊乱性疾病。一、儿童惊厥•发病机制惊厥是一种神经系统暂时紊乱，因小儿大脑皮层功能发育尚未完善，神经髓鞘未完全形成，因此，较弱的刺激也能在大脑皮层形成强烈兴奋灶并迅速泛化，导致神经细胞突然大量异常、反复放电。一、儿童惊厥•惊厥典型表现:-突然意识丧失，头向后仰，面部、四肢肌肉呈强直性或阵挛性抽搐,眼球固定、上翻或斜视，口吐白沫、牙关紧闭，面色青紫。-惊厥持续时间数秒至数分或更长，继而转入嗜睡或昏迷状态。•新生儿惊厥不典型表现：-多为微小发作，如呼吸暂停、两眼凝视、反复眨眼、咀嚼、一侧肢体抽动等，一般神志清楚•临床表现一、儿童惊厥•惊厥持续状态：-指惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者。-为惊厥危重型，多见于癫痫大发作。由于惊厥时间过长，可引起缺氧性脑损害、脑水肿甚至死亡。•临床表现一、儿童惊厥•热性惊厥：（最常见）-多发生于6个月~3岁婴幼儿，由发热诱发的惊厥-多发生于上呼吸道感染的初期-体温升高到38.5~40℃或更高时出现惊厥•临床表现一、儿童惊厥•热性惊厥（单纯性）：–多呈强直-阵挛性发作–发作时间短，持续数秒至10分钟–一次热性病一般发作一次，无NS体征–发作后出原发性表现外，一切如常–50%患儿在以后的热性疾病中再次或多呈发作•临床表现一、儿童惊厥•热性惊厥（复杂性）：-惊厥呈部分性发作，发作后有暂时性麻痹-发作时间长，多在15分钟以上-24小时发作在1次以上-热性惊厥反复发作5次以上•临床表现一、儿童惊厥•辅助检查•血尿便常规•血糖、钙、尿素氮测定•脑脊液、X线、CT等一、儿童惊厥•治疗要点•控制惊厥常用药物：-地西泮：首选-苯巴比妥钠：新生儿惊厥首选-10％水合氯醛：治疗脑水肿•针刺：-合谷、人中、内关等•病因治疗一、儿童惊厥•常见护理诊断/问题•急性意识障碍与惊厥发作有关。•有窒息的危险与惊厥发作、喉肌痉挛，咳嗽和呕吐反射减弱有关。•有外伤的危险与抽搐、意识障碍有关。•体温过高与感染或惊厥持续状态有关。一、儿童惊厥•护理措施•预防窒息-保持安静，就地抢救。-保证气道通畅。-备好急救用品，如开口器、吸痰器、气管插管用具等。-按医嘱给予止惊药物，观察并记录患儿用药后的反应。一、儿童惊厥•预防外伤-将纱布放在患儿手中和腋下，上下齿列之间放置牙垫。-床边放置床档，同时将床上硬物移开。-移开可能伤害患儿的物品，勿强力按压或牵拉患儿肢体。-对有可能发生惊厥的患儿要有专人守护，以防发作时受伤。•护理措施一、儿童惊厥•降温•密切观察病情变化-生命体征-惊厥的类型、脑水肿的表现•健康教育•护理措施一、儿童惊厥•概念简称颅内高压，是由多种原因引起脑实质和/或颅内液体量增加所致的一种临床综合征。重者迅速发展成脑疝而危及生命。二、急性颅内压增高•病因•感染-各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿、颅内寄生虫、重症肺炎和败血症等。•脑缺血缺氧-窒息、溺水、CO中毒、呼吸衰竭、休克和癫痫持续状态等。•颅内占位性病变-如颅内出血、外伤所致硬膜下或硬膜外血肿、神经胶质瘤等。•脑脊液动力学障碍-脑积水和先天性颅脑畸形等所致脑脊液产生过多或循环受阻。二、急性颅内压增高•发病机制-颅内压为颅腔内的各种结构（脑组织、脑脊液、血液）产生的压力总和。颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液脑脊液压力超过180mmH2O,即为颅内高压。-当颅内压增高超过代偿的限度时，出现脑组织移位，发生脑疝。二、急性颅内压增高•发病机制•脑脊液循环障碍致脑积水和脑脊液量增加。•颅内占位病变使颅腔内容物体积增加。•缺氧、感染、中毒等可使脑血管通透性增加或脑细胞内能量代谢障碍、钠泵失活而致细胞内、外液量增多，使脑组织体积增大和颅内压增高。•小儿囟门或颅缝未闭合时，对颅内压增高具有一定的缓冲作用。二、急性颅内压增高•临床表现•头痛：是最常见的症状，以早晨及夜间较明显，用力、咳嗽低头等动作常使头痛加重。•呕吐：多不伴有恶心，常呈喷射性，早起时重，以后不定时。•意识改变：早期有性格变化，表情淡漠，嗜睡或躁动，昏迷。•头部体征：头围增大、前囟隆起、颅缝裂开。二、急性颅内压增高•眼部体征：复视、落日眼、偏盲、视神经乳头水肿。•生命体征的改变：血压增高、脉搏减慢、呼吸深慢。（二慢一高）•惊厥和四肢肌张力增高：颅内压增高刺激大脑皮层运动区可出现惊厥。脑干网状结构受刺激时出现肌张力增高。•脑疝•临床表现二、急性颅内压增高•高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安•意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷•瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失•运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪•生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力•脑疝—小脑幕切迹疝：•临床表现二、急性颅内压增高小脑幕切迹疝枕骨大孔疝二、急性颅内压增高•颅内压增高的症状•颈项强直，强迫头位•生命体征紊乱较早，意识改变较晚•早期出现呼吸骤停•临床表现•脑疝-枕大孔疝：二、急性颅内压增高•辅助检查•血、尿、便常规，血液生化检查•腰椎穿刺•影像学检查•眼底检查二、急性颅内压增高正常视神经乳头水肿视神经乳头眼底视神经乳头水肿二、急性颅内压增高•治疗要点•急诊处理-疑有脑疝时需进行气管插管保持呼吸道通畅，快速注入20%甘露醇。-有脑干受压表现者，行颅骨钻孔减压术，或作脑室内或脑膜下穿刺以降低颅内压。•降低颅内压-首选甘露醇，重症者可使用利尿剂如呋塞米静脉注射，也可给予肾上腺皮质激素。二、急性颅内压增高•对症治疗-改善通气、抗感染、纠正休克与缺氧、消除颅内占位性病变等。对躁动或惊厥者，给予地西泮静脉推注。-为减少惊厥对脑细胞的继续损害可采用亚冬眠疗法或头置冰帽，使体温控制在33～34℃。-应用脱水剂时注意补充白蛋白、血浆，以维持血浆胶体渗透压。•治疗要点二、急性颅内压增高•常见护理诊断/问题•头痛与颅内压增高有关。•有窒息的危险与意识障碍有关。•潜在并发症脑疝、呼吸骤停。二、急性颅内压增高•护理措施•避免加重颅内压增高的因素抬高床头30°左右，使头部处于正中位以利颅内血液回流，疑有脑疝时以平卧为宜，保证气道通畅。保持安静，护理时避免猛力转动患儿头部和翻身。•气道管理保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。备好呼吸器，必要时人工辅助通气。二、急性颅内压增高•用药护理-静脉使用镇静剂速度宜慢，注意观察药物疗效及不良反应。•病情观察-定时监测生命体征、瞳孔、肌张力、意识状态等。若有脑疝迹象，立即通知医生。•健康教育-向家长介绍患儿的病情及预后，安慰、鼓励他们树立信心。解释保持安静的重要性及头肩抬高的意义。•护理措施二、急性颅内压增高急性呼吸衰竭（ARF）简称呼衰，是指各种原因导致的中枢和/或外周性的呼吸生理功能障碍，出现低氧血症，或低氧血症与高碳酸血症并存，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。是小儿时期的常见急症之一。三、急性呼吸衰竭（ARF）•概念•病因•新生儿-呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、吸入性肺炎。•小于2岁婴幼儿-支气管肺炎、哮喘持续状态、喉炎、先天性心脏病、气道异物、先天性气道畸形、较大腺样体或扁桃体所致的鼻咽梗阻。•2岁以上儿童-哮喘持续状态、多发性神经根炎、中毒、溺水、脑炎、损伤。三、急性呼吸衰竭（ARF）•病理生理•低氧血症和高碳酸血症-某些疾病引起肺通气障碍-通气／血流比率失调-主要出现低氧血症，且低氧血症多不易通过吸氧纠正•低氧血症和高碳酸血症对机体的影响-引起代谢性酸中毒-电解质平衡紊乱-急性CO2潴留，可导致呼吸性酸中毒三、急性呼吸衰竭（ARF）•临床表现中枢性呼吸衰竭主要为呼吸节律的改变周围性呼吸衰竭主要为呼吸困难和缺氧的表现•原发病的表现如脑炎、肺炎等症状及体征。•呼吸衰竭的早期表现常有呼吸频率增加、鼻翼扇动等，三凹征明显。新生儿及小婴儿，可出现呼气时呻吟。•重要脏器功能异常表现三、急性呼吸衰竭（ARF）•辅助检查血气分析测定PaＯ2、PaCO2、SaO2、动脉血pH值、SB、BE、BB，以判断呼吸衰竭的类型、程度及酸碱平衡紊乱的程度。三、急性呼吸衰竭（ARF）•治疗要点•病因治疗•一般治疗-置于舒适的体位，保持呼吸道通畅，营养支持，维持液体平衡。•氧疗及呼吸支持-早期给氧。严重的呼吸衰竭予机械通气。•特殊呼吸支持-常规呼吸支持无效的情况下，给予较特殊的呼吸或生命体征支持。三、急性呼吸衰竭（ARF）•常见护理诊断/问题•气体交换受损-与肺换气功能障碍有关。•清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物黏稠、无力咳痰、呼吸功能受损有关。•恐惧-与病情危重有关。三、急性呼吸衰竭（ARF）•护理措施•保持呼吸道通畅-协助排痰-吸痰-湿化和雾化吸入-按医嘱使用支气管扩张剂•给氧三、急性呼吸衰竭（ARF）•机械通气-明确使用机械通气的指征，对患儿及家长做好解释工作-专人监护-防止继发感染-掌握撤离呼吸机指征•护理措施三、急性呼吸衰竭（ARF）•病情观察-监测呼吸频率、节律、心率、心律、血压和意识变化，观察皮肤颜色、末梢循环、肢体温度、尿量变化，体温及周围血白细胞的变化。•饮食护理-危重患儿可通过鼻饲法供给营养，选择高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食。•用药护理•护理措施三、急性呼吸衰竭（ARF）•概念简称心衰，是指心脏的收缩或舒张功能下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态。是小儿时期常见的危重急症之一。四、充血性心力衰竭（CHF）•病因•心血管因素-先天性心脏病引起者最多见。其他可见于心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心糖原累积症、心瓣膜狭窄、主动脉狭窄、肥厚性心肌病等。•非心血管因素-支气管肺炎、毛细支气管炎、支气管哮喘、急性肾小球肾炎、严重贫血、脓毒败血症、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、低血糖等。四、充血性心力衰竭•病理生理-当心肌发生病变或心脏长期负荷加重，可使心肌收缩逐力渐下降。-早期机体可通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大进行代偿，以调整心排血量来满足机体需要，这个阶段临床上无症状，为心功能代偿期。-心功能进一步减退后，以上代偿机制不能维持足够的心排血量，而出现静脉回流受阻、组织间液过多、脏器瘀血等，即发展为充血性心力衰竭。四、充血性心力衰竭•临床表现•心排血量不足•体循环瘀血•肺静脉瘀血四、充血性心力衰竭•诊断-安静时心率增快，婴儿＞180次／分，幼儿＞160次/分，不能用发热或缺氧解释者；-呼吸困难，发绀突然加重，安静时呼吸＞60次/分；-肝脏肿大，超过肋缘下3cm以上或肝在短时间内较前增大；-心音明显低钝或出现奔马律。-突然烦躁不安，面色苍白或发灰；-尿少和下肢浮肿四、充血性心力衰竭•辅助检查•胸部X线检查-心影多呈普遍性增大，心脏搏动减弱，肺纹理增多，肺瘀血。•心电图检查-有助于病因诊断和指导洋地黄的应用。•超