16、妊娠期高血压病诊疗指南(2018年ACOG)

尚德精术2018年妊娠期高血压疾病-国际妊娠期高血压研究学会分类、诊断和管理指南郴州市第四人民医院唐春仕尚德精术一）分为两大类、6种亚型：一、妊娠期高血压疾病（HDP）分类1、妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压：1）慢性高血压（原发性和继发性）；2）白大衣高血压和隐匿性高血压；2、妊娠20周后发生的高血压：1）一过性妊娠高血压；2）妊娠高血压；3）子痫前期（新发或由慢性高血压基础上演进而来）。尚德精术二）新型高血压：ISSHP推荐：国际妊娠期高血压研究学会：ISSHP一、妊娠期高血压疾病（HDP）分类HDP特殊类型：1、白大衣高血压；2、隐匿性高血压；3、一过性高血压。尚德精术1、白大衣高血压：50%将发展为妊娠高血压，8%将发展为子痫前期。2、隐匿性高血压：ISSHP建议：妊娠早期具有慢性肾病、左心室肥厚或视网膜病变等高血压靶器官受损征兆，但血压无明显升高时，应寻求隐匿性高血压的诊断。一、妊娠期高血压疾病（HDP）分类尚德精术高血压的定义及测量方法二、妊娠期高血压疾病诊断1、妊娠期间的高血压定义为：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。2、ISSHP建议使用电子血压计进行血压测量，测量时需选择适中的袖口大小。水银柱血压计不再适用于临床。3、重度血压升高（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg）需在15min内重复测量验证，轻度血压升高应在4～6h内重复测量。尚德精术4、子痫前期的诊断标准（不再把蛋白尿作为必要诊断项目）：高血压尿蛋白阴性者但以下任一阳性也可以诊断为子痫前期。高血压尿蛋白阳性尿蛋白阴性既往血压正常、孕20周后两次以上出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg（至少间隔4小时以上，检测2次）24小时尿蛋白≥0.3g血小板减少症（PLT100x109/L）收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg（几分钟内即可诊断，及时予以降压治疗）尿蛋白/肌酐比值≥0.3肾功能不全（无肾脏疾病、血肌酐1.1mg/dL或翻倍）随机尿蛋白2+（仅在没有其他定量方法时使用）肝功能受损（肝酶上限值两倍）肺水肿对乙酰氨基酚不能缓解的新发头痛或视力障碍尚德精术表3：严重表现5、重度妊娠期高血压＝重度子痫前期尚德精术尚德精术降压阈值和目标值：国际妊娠期高血压研究学会：ISSHP三、妊娠期高血压疾病控制指标1、ISSHP推荐所有HDP患者降压阈值为：1）诊室血压≥140/90mmHg或；2）家庭血压≥135/85mmHg；2、血压管理目标值为：舒张压85mmHg，收缩压110～140mmHg。尚德精术降压阈值和目标值：国际妊娠期高血压研究学会：ISSHP三、妊娠期高血压疾病控制指标3、慢性高血压:与母胎不良结局相关，需要严格的血压管理（BP110～140/85mmHg）、胎儿生长监测以及反复评估子痫前期和母体并发症的进展。ISSHP建议慢性高血压患者可以在门诊进行管理。尚德精术一）基线血压识别慢性高血压：四、监测指标1、记录妊娠前或妊娠早期的血压值非常重要，以此作为孕妇的血压基线，特别是血压在妊娠早期末会出现下降。2、在不了解血压基线的情况下，妊娠12周后首次测得的血压值即使正常仍有潜在的慢性高血压可能。尚德精术二）动态血压监测和家庭血压监测：1、诊室血压升高的孕妇中，约有1/4为白大衣高血压：ISSHP推荐采用24h动态血压监测（24hABPM）或家庭血压监测（HBPM）以排除白大衣高血压。2、HBPM可以准确评估慢性高血压。3、所有的家庭血压仪应该定时校正，同时应采用数天的平均血压作为孕妇的家庭血压值。四、监测指标尚德精术三）继发性高血压并不常见，ISSHP不推荐在缺乏临床线索的情况下，对所有高血压患者继发原因进行常规检测。1、约25%患有慢性高血压的女性将发展为子痫前期，在肾病的患者中，其子痫前期发生率更高。2、ISSHP建议妊娠期慢性高血压患者一经诊断，即应进行血常规、凝血功能、肝肾功能、尿蛋白、尿蛋白/肌酐比、肾脏超声检查（如果尿蛋白阳性），以此作为慢性高血压严重程度的评估依据。四、监测指标尚德精术四）阿司匹林预防子痫前期ISSHP推荐：对子痫前期高风险人群（子痫前期病史、慢性高血压、孕前糖尿病、孕妇BMI＞30、抗磷脂综合征和采用辅助生殖技术孕妇）：四、监测指标16周前给予小剂量阿司匹林（75～162mg/d）预防子痫前期。尚德精术五）子痫前期“确诊”和“排除”试验：1、PlGF≤100ng/L提示14d内发展为子痫前期；2、sFlt-1/PlGF比值＜38时可以排除7d内发生子痫前期。但事实上，上述检测手段并不能给常规产检的孕妇带来更多的临床获益。因此现阶段，ISSHP反对常规将PlGF或sFlt-1/PlGF比值用于子痫前期筛查。四、监测指标尚德精术六）钙剂预防子痫前期：1、ISSHP推荐钙摄入量不足的人群（600mg/d）应该给予1.2～2.5g/d钙剂预防子痫前期。2、钙摄入不足人群每天补充钙剂可以预防子痫前期。七）ISSHP不推荐使用低分子肝素预防子痫前期，包括早发型子痫前期病史人群。四、监测指标尚德精术一）运动和体重管理：ISSHP推荐孕期运动和体重管理可减少妊娠期高血压的发生。五、妊娠期高血压疾病管理二）每周3次、每次50min的有氧运动可以有效降低妊娠高血压、子痫前期和巨大儿的发生，同时减少孕期增重。尚德精术1、降压治疗的目的：预防心脑血管意外和胎盘早剥等。三）高血压处理：2、降压治疗指征：所有HDP降压阈值为诊室血压≥140/90mmHg（或家庭血压≥135/85mmHg）；五、妊娠期高血压疾病管理尚德精术三）高血压处理：ISSHP推荐，当血压≥160/110mmHg时，需：1）紧急处理并密切监护；2）药物包括口服硝苯地平，静脉注射拉贝洛尔或肼苯哒嗪。没有上述药物可选择口服拉贝洛尔。3、严重高血压紧急处理：4、血压管理目标值：舒张压85mmHg，收缩压110～140mmHg，以降低发生严重高血压和其他并发症的风险。五、妊娠期高血压疾病管理尚德精术5、ISSHP支持CHIPS，对于非严重高血压孕妇应实施严格血压管理，以减少严重高血压的发生风险。五、妊娠期高血压疾病管理1）孕妇未并发器官功能损伤：收缩压应控制在130～155mmHg为宜，舒张压应控制在80～105mmHg；2）孕妇并发器官功能损伤：收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。妊娠期高血压控制研究（CHIPS）尚德精术五、妊娠期高血压疾病管理降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%～25%为宜，24～48h达到稳定。3）降压过程中注意事项：尚德精术四）常用降压药物肾上腺素能受体阻滞剂；钙离子通道阻滞剂中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。1、常用口服降压药物：拉贝洛尔（I-A）；硝苯地平（I-A）；硝苯地平缓释片(II-B)。2、静脉用降压药物：拉贝洛尔（I-A）、酚妥拉明(II-3B)；五、妊娠期高血压疾病管理尚德精术孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(III-B)。五、妊娠期高血压疾病管理不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D)。硫酸镁不作为降压药使用(II-2D)。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(II-2E)。3）孕期不宜用药物：尚德精术五）住院评估及门诊管理ISSHP推荐：五、妊娠期高血压疾病管理六）硫酸镁应用ISSHP推荐：2、ISSHP推荐在中低收入国家，所有子痫前期患者应给予硫酸镁治疗，但在高收入国家选择性使用硫酸镁更为合理。子痫前期一经诊断需住院评估，如病情平稳且患者能够自我监测病情及血压，可在门诊进行管理。1、子痫前期患者出现严重高血压、蛋白尿、血压升高伴神经症状或体征时，应给予硫酸镁预防抽搐发生。尚德精术七）胎儿监护ISSHP推荐：八）首次胎儿评估：子痫前期一经诊断，即开始评估胎儿宫内状况。在存在FGR情况下，应给予连续动态的超声评估。包括胎儿生物指标测定（双顶径、头围、腹围、股骨长、胎儿体重）、羊水体积和胎儿多普勒血流（脐动脉、子宫动脉）。五、妊娠期高血压疾病管理尚德精术九）连续动态评估：1、子痫前期治疗监护期间，ISSHP推荐从妊娠26周以后，每2～4周进行1次超声检查，连续动态评估胎儿生长、羊水体积和脐动脉血流；2、出现FGR时，应每2周进行1次超声检查；3、出现脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值的比值（S/D）升高时，应每周进行1次超声检查；4、妊娠34周前出现脐动脉舒张末期血流消失，应每周进行2次超声检查；5、妊娠30周前出现舒张末期血流反流，应每周进行3次超声检查。五、妊娠期高血压疾病管理尚德精术十）促胎肺成熟ISSHP推荐：孕24～34周给予糖皮质激素促胎肺成熟，不建议多疗程使用。十一）32周前终止妊娠：妊娠32周前需终止妊娠者，建议使用硫酸镁进行胎儿神经保护。最佳分娩时机应基于个体化，需有经验的产科和胎儿医学专家共同讨论决定。五、妊娠期高血压疾病管理尚德精术十二）FGR胎盘病理检查和脐血血气分析十三）子痫前期母体监护：ISSHP推荐，对FGR的胎盘进行组织病理学检查，以了解胎盘病理变化并指导下次妊娠，并对FGR出生的新生儿进行脐动脉血pH值测定。包括血压、尿蛋白及临床评估，临床评估包括每周2次血常规及肝肾功能检测。五、妊娠期高血压疾病管理尚德精术ISSHP推荐：六、分娩时机1、慢性高血压无异常情况，可期待至妊娠39周终止妊娠。2、妊娠高血压如果血压控制良好，胎心监护正常，可期待至妊娠39+6周。3、子痫前期病情稳定，可期待至妊娠满37周。出现下列任何一种情况，应提前终止妊娠：①三种降压药仍不能控制的严重高血压；②进行性血小板减少；③肝肾功能异常进一步加重；④肺水肿；⑤神经系统症状或体征，如顽固性头痛、视盲或抽搐；⑥胎儿情况恶化。尚德精术一）产后血压管理：子痫前期患者产后3d内仍有可能发生子痫。七、妊娠期高血压疾病产后管理二）ISSHP不推荐子痫前期患者产后使用非甾体类抗炎药：该药可以导致严重高血压。1、产后每4h测量血压和观察临床表现。2、产后6d内继续降压治疗，之后逐渐减量直至撤药。尚德精术一）慢性高血压、妊娠高血压和子痫前期女性均具有远期心血管及代谢疾病风险。八、妊娠期高血压疾病心血管疾病风险1、妊娠高血压和子痫前期患远期高血压、代谢综合征、心血管疾病、中风、糖尿病、静脉血栓栓塞疾病和慢性肾脏疾病的风险增加。ISSHP建议下次妊娠时使用低剂量阿司匹林预防再发风险。2、子痫前期病史女性再次妊娠发生子痫前期风险为15％，发生妊娠高血压风险为15％。尚德精术1、所有HDP患者产后3个月应进行血压、尿常规及其他实验室检查；九、终生随访ISSHP推荐2、产后12个月内应恢复到孕前体重，并通过健康的生活方式进行体重管理。3、所有HDP产妇均应终生随访，每年1次健康体检。尚德精术我思，故我行！