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印花税核定征收申请（变更、取消）表金额单位：元纳税人识别号：120102589756635纳税人名称：上年缴纳印花税情况1、“三自”纳税购花金额：￥202、汇总缴纳，缴款书记载纳税金额：37.723、缴纳印花税占主营收入比例：0.00028666印花税情况鉴定项目纳税人自报情况税务机关核定情况1、应税凭证登记薄健全（√）不健全（）健全（）不健全（）2、应税凭证提供情况据实报送（√）不据实报送（）据实报送（）不据实报送（）3、汇总缴纳印花税报送情况据实报送（√）不据实报送（）据实报送（）不据实报送（）核定项目本期核定征收期起2016.1.1本期核定征收期止2016.12.31应税凭证类型(征收税目）行业类型应税凭证计税项目核定比例备注购销合同批发零售业主营业务收入与非劳务类其他业务收入纳税人意见：同意核定征收经办人：负责人：签章年月日年月日主管税务机关意见：经办人：（公章）负责人：年月日注：印花税情况鉴定指需申请（变更、取消）核定征收的应税凭证的管理情况