甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2012)

2012年第39卷第17期编者寄语近年来国内外甲状腺结节以及甲状腺癌的发病与收治人数不断攀升，甲状腺癌已经跨入最常见恶性肿瘤行列，迅速成为专业领域的关注焦点。就国内而言，对甲状腺癌的临床认知理念的不同尤其是对甲状腺结节诊治观念的巨大差异使二者的规范化治疗成为目前国内该学术领域最突出的问题并亟待完善。在此背景下，此《指南》的推出可谓学术意义深远，虽非第一部国内甲状腺癌专业指南（中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会甲状腺癌学组《分化型型甲状腺癌指南》2011年出版），却为国内首部由四个专业学术团体共同组织合作完成之良作，亦为先河。该《指南》由国内该领域众多专家参与编写和审校，揽外科、内科、核医学以及肿瘤专家之协同经验，全面且充实。望能够成为此领域的重要指南，为推动国内学术规范起到积极的促进作用，也真诚希望各界同仁多提宝贵建议，适时修版。此次《中国肿瘤临床》编辑部率先大版面出版此指南，展示了该期刊编者对专业的关注支持和睿智把握，在此垂谢！《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》共同主编中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2012.17.001前言甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3%～7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20%～76%。甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5%～15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范。甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2011年4月中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。编撰工作历时1年，4个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前4个学科均能够接受和认可的《指南》。本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌2个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计54项问题条款，72项推荐条款。推荐条款标示推荐强度。内容包括甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺活检（FNAB）结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；分化型甲状腺癌（DTC）甲状腺手术术式的选择和受累淋巴结的处理、TNM分期和复发风险评估、131碘清甲治疗的适应证和具体方法、DTC转移的131碘清灶疗法、DTC的TSH抑制疗法、DTC复发的血清Tg浓度的监测等。编写委员会以2009年美国甲状腺学会（ATA）的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为蓝本，参考了2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）《甲状腺癌诊治和随访指南》和2010年美国临床内分泌医师协·诊治指南·中国肿瘤临床高明教授1249中国肿瘤临床2012年第39卷第17期推荐分级强度分级ABCDEFI推荐强度涵义强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊。推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊。推荐。基于专家意见。反对推荐。基于专家意见。反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利。强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利。不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判。缩写注释缩写AJCCATACEACTCtDTCDx-WBSETAFT3FT4FTC18F-FDGFNABL-T4MENMRIMTCNISOPPEIPETPLAPTCQOLRAIRFArhTSHRx-WBSSPECTTgAbTKITPOAbTSHWBS英文全称AmericanJointCommitteonCancerAmericanThyroidAssociationcarcinoembryonicantigencomputedtomographycalcitonindifferentiatedthyroidcancerdiagnosticwholebodyscanEuropeanThyroidAssociationfreetriiodothyroninefreethyroxinefollicularthyroidcancer2-deoxy-2-fluoro-D-glucosefineneedleaspirationbiopsylevo-thyroxinemultipleendocrineneoplasiamagneticresonanceimagingmedullarythyroidcancersodiumiodidesymporterosteoporosispercutaneousethanolinjectionpositronemissiontomographypercutaneouslaserablationpapillarythyroidcancerqualityofliferadioactiveiodineradiofrequencyablationrecombinanthumanthyrotropinposttreatmentwholebodyscansingle-photonemissioncomputedtomographythyroglobulinantibodytyrosinekinaseinhibitorthyroidperoxidaseantibodythyroidstimulatinghormonewholebodyscan中文全称美国癌症联合委员会美国甲状腺学会癌胚抗原计算机断层扫描降钙素分化型甲状腺癌诊断性全身显像欧洲甲状腺学会游离三碘甲腺原氨酸游离甲状腺素甲状腺滤泡状癌2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖细针穿刺抽吸活检左甲状腺素多发性内分泌腺瘤病磁共振成像甲状腺髓样癌钠碘协同转运体骨质疏松症经皮无水酒精注射正电子发射断层成像经皮激光消融术甲状腺乳头状癌生存质量放射性碘射频消融重组人促甲状腺激素治疗后全身显像单光子发射计算机断层成像甲状腺球蛋白抗体酪氨酸激酶抑制剂甲状腺过氧化物酶抗体促甲状腺激素全身显像会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）《甲状腺结节诊治指南》等权威文献，采用这些指南提供的丰富的循证医学证据，使得本《指南》能够反映本领域的最新进展和普遍共识。根据甲状腺结节和分化型甲状腺癌基础和临床领域的进展情况，我们将适时修订本指南。12502012年第39卷第17期诊治指南推荐条款序号一、甲状腺结节1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-23推荐内容甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（Ct）检测。所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。多数甲状腺良性结节的随访间隔为6～12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。如131I治疗4～6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。推荐级别AAFIACAEABCCBBAEEABAABA序号二、分化型甲状腺癌（DTC）2-12-22-32-42-52-62-72-82-92-102-112-122-132-142-152-16推荐内容DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。清甲治疗前，停用L-T4至少2～3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像（Dx-WBS）。131I清甲治疗前低碘饮食（50μg/d）至少1～2周，避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11～3.7GBq（30～100mCi）。中、高危DTC患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的131I剂量为3.7～7.4GBq（100～200mCi）131I。131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解，无需特殊处置。推荐级别CBBCACAFAAIBBBCB1251中国肿瘤临床2012年第39卷第17期一、甲状腺结节问题1.甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变［1］。虽能触及，但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及，而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”［2］。问题2.甲状腺结节的患病率（续上表）序号二、分化型甲状腺癌（DTC）2-172-182-192-202-212-222-232-242-252-262-272