危重病思维

珠江医院？？报告日期：年月日抢救危重病症临床思维珠江医院危重急症的救治直接反映一个医疗单位和医务人员的素质水平，更重要的是提高危重急症生存率，减少伤残率有十分重要的意义。为此不断学习研究危重急症中西医结合救治方法是十分必要的。现根据文献资料和临床实践，对抢救危重急症的临床思维简述如下：珠江医院急救医学的特点是“急”，其实质是指病人发病急、需求急，医务人员抢救处置急。抢救危重病症目前尤其重视发病后一小时内急救和接诊10分钟急救处理即生命白金10分钟,生命黄金一小时.珠江医院典型病例1患者，女，46岁。因头晕胸痛1天加重1小时，急诊就诊，当地卫生院以突发胸疼查因怠送上医院当班急诊医师查体：BP：109/55mmHg，神清，心肺未见异常，腹软，上腹压痛，无反跳痛，WBC：13.4×109/L，胸片为左上肺结核.ECG:心肌缺血、心脏酶学指标均未见明显异常，给予丹参、头孢哌酮等活血、抗炎对症等处理,病人症状略缓解，家属要求住院,因床位紧,未入院病人回当地卫生院突然心跳停止,经心肺复苏等抢救无效死亡。尸体解剖示升主动脉破裂，胸腔积血1000ml，心包积血50ml，死亡原因，升主动脉破裂，出血导致循环呼吸衰竭。珠江医院典型病例2患者男性，72岁，因高血压3年，颈痛6小时到某医院急诊科就诊。患者自述3年前出现高血压，血压150/98mmHg，反复出现胸闷、心悸，每次持续数分钟，休息后好转。曾到医院就诊，诊断为高血压病。来院就诊前1小时于晨醒时自觉颈痛、胸闷，全身不适，头晕，出冷汗，急来医院急诊。分诊护士测血压79/50mmHg，心率90次/分，考虑落枕，引导到外科诊室就诊。外科医生测血压79/50mmHg，仍考虑为落枕，给予颈椎正侧斜位片、胸片、心电图检查。40分钟后颈椎片为退形性变，胸片心肺为见异常，此时病人行走不便，当班医生考虑为缺血性脑病，急请神经内科会诊，神经内科会诊意见即行CT检查。CT检查结果颅内未见异常。病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓，外科当班医生急请急诊内科医生会诊，急将病人送入急救室进行抢救，20分钟后患者呼吸心跳停止，复苏2小时30分钟未能成功。珠江医院思考问题：1.此病例的主要诊断是什么？2.首诊医师、护士的处理存在什么问题？3.当您是首诊医师、护士时，您会如何处理？珠江医院一.重视接诊与首诊处理珠江医院1.及时发现威胁病人生命危象，及时有效实行生命支持。神志、呼吸、心电、血压有效供氧EffectiveOxygenSupply有效循环EffectiveCirculation2.准确及时诊断与有效救治相结合1).及时查明威胁病人危及生命的病因2).实行有效救治:生命支持与器官功能保护相结合.珠江医院3).善于观察病情变化,重点生命体征监测：神志、呼吸、心电、血压及急诊生化支持生命体征vitalsigns呼吸、循环保护器官功能protectthefunctionofmainorgans珠江医院4).及时处理危急值危急值（criticalvalues）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。珠江医院临床常用危急值(一)项目名称单位低值高值备注WBC×109/L2.530末梢血PLT×109/L50末梢血Hbg/L50200末梢血HCT%1560末梢血珠江医院临床常用危急值(二）项目名称单位低值高值备注血糖mmol/L2.222.2血清血钾mmol/L2.86.2血清血钠mmol/L120160血清血钙mmol/L1.753.5血清胆红素mmol/L307.8血清(新生儿)珠江医院临床常用危急值（三）项目名称单位低值高值备注肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸mmol/L5血清淀粉酶u/L正常值上限血清3倍以上渗透压mosm/kg330血清珠江医院5)善于从常见急症识别危重病症1）急性头痛2）急性胸痛3）急性腹痛4）急性呼吸困难5）乏力6）晕厥7）高热珠江医院诊断分析原则:1)是否有致命性;2)是否有急需急救处理;3)是否有外科需手术处理;4)是否有器质性疾病.珠江医院如:急诊常见的高危胸痛急性冠脉综合征（UAP、AMI）主动脉夹层肺栓塞张力性气胸心包填塞珠江医院急性胸痛严重的临床问题:胸痛或胸部不适占急诊20％-30％急诊室的AMI被误诊者近期死亡率为25%无生命危险的非心源性胸痛误诊为高危胸痛20－30%被诊断为ACS的胸痛——实际50%为ACS被诊断为低危胸痛的6%——是AMI或其他心血管事件易误诊、危险高、费用大珠江医院高危病人的特征症状：持续、进行性胸痛；呼吸困难；出冷汗；压榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部，放射性胸痛呼吸：呼吸超过24次/min，呼吸困难，使用辅助呼吸肌神志：清醒水平降低循环：心率（＜40或＞100次/min）；血压（收缩压＜100或＞200mmHg）；四肢冰冷；静脉压增高心电图：ST段抬高/压低，由于心律失常、传导紊乱或高度房室传导阻滞、室速等不能诊断血氧饱和度：＜90%珠江医院急性胸痛典型病例患者，女，66岁。因头晕胸痛2天加重1小时，急诊就诊，既往有高血压、心律失常病史。查体：BP：109/55mmHg，神清，心肺未见异常，腹软，上腹压痛，无反跳痛，WBC：13.4×109/L，胸片ECG、心脏酶学指标均未见明显异常，给予丹参、头孢哌酮等活血、抗炎对症等处理。病人症状缓解，考虑患者有上腹压痛，行胃镜检查，在行胃镜检查即将结束时突然阿斯综合征发作，经心肺复苏等抢救无效死亡。尸体解剖示升主动脉破裂，胸腔积血1000ml，心包积血50ml，死亡原因，升主动脉破裂，出血导致循环呼吸衰竭。珠江医院主动脉夹层是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙珠江医院主动脉夹层分型珠江医院主动脉夹层分离（aorticdissection,AD）主动脉夹层分离发病突然、病情进展迅速、急性期病死率高，在美国占据第十三位死因。临床症状多样，复杂多变不典型，诊断困难，极易造成死亡及误诊。本文68例意外死亡病例中，仅主动脉夹层分离就31例，占同期死亡2％，占意外死亡的45.6％。具第一位，是主要的意外死亡原因，之所以产生这样的结果是因为主动脉夹层分离的部位不同可累及不同脏器的供血动脉而产生各种症状、体征，因此临床表现具有多样性、复杂性，易漏诊或误诊，而且本病进展迅速，死亡率高。珠江医院主动脉夹层分离（aorticdissection,AD）对以下症状要引起重视并考虑到此病:（1）青壮年以上有高血压及动脉粥样硬化病史者；（2）突然发生的无法解释的胸腹背部剧烈疼痛，但体征不明显，镇痛剂不能缓解；（3）疼痛发作时有休克征象，但血压仍偏高者；（4）常规X线检查可见主动脉阴影增宽；（5）剧烈胸痛而心电图无急性心肌梗塞表现；（6）肢体脉搏异常。珠江医院主动脉夹层体格检查休克样表现，或血压常正常/升高搏动性肿块、杂音两臂血压差别急腹症症状或神经系统体征珠江医院主动脉夹层辅助检查X线：纵隔或主动脉影增宽，有搏动UCGCT、磁共振（MRI)主动脉造影，诊断的准确率９５％珠江医院主动脉夹层的处理治疗（一）紧急治疗①止痛：用吗啡与镇静剂。②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。③降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg每4～6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。需要注意的问题是：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。珠江医院主动脉夹层的处理治疗外科治疗外科手术主要的术式为：（1）主动脉弓的置换术，本组病人即采用该手术方法；（2）主动脉的包被术。介入治疗是近年来新兴的治疗主动脉夹层分离的微创技术，并取得了较为满意的初步成果。其原理是利用带膜的人工血管支架移植，有效的覆盖主动脉内膜破裂口，闭合动脉夹层，重新恢复主动脉血流，并使闭塞的动脉夹层假腔血栓化、机化而达到有效的动脉管腔重建。珠江医院预后多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%～2%，视病变部位、范围及程度而异，越在远端，范围较小，出血量少者预后较好。综上所述，本病是一种最危重心血管急症，近几十年来，各种诊断技术的迅猛发展大大提高了本病的早期诊断，必须知道本病的风险是很大的，必须提倡有效降压、降血脂、生活规律，定期健康检查，力争做到早发现、早治疗。珠江医院2.心脏性猝死（suddencardiacdeath,SCD）心脏性疾病是猝死发病的基础，猝死流行病学调查也显示冠脉痉挛，急性心功能障碍是主要风险因子，在西方国家，冠心病及其后果80％以上SCD的病因。本组病例13例占同期死亡病人的0.84％，占意外死亡总数的19.1％，明显低于西方国家，考虑本文所统计的SCD均发生在急诊就诊过程中，SCD通常是在心脏病基础上一时性循环障碍和电生理改变，引起致命性心律失常如室颤等的结果。珠江医院急性心肌梗死疼痛较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变珠江医院急性心肌梗死急性心肌梗死急诊处理:吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克珠江医院要重视老年性急性胃肠炎引发心脏性猝死:1急性水液丢失导致血液粘稠增加而引发急性心梗.2.丢失钾易诱发心颤.珠江医院SCD复苏成功率很低，关键是高度重视，接诊医师要注意筛选SCD的高危患者，给予心电监护，加强病因及诱因的治疗，高质量及时心肺复苏术,才能复苏成功率,降低猝死率珠江医院6)治疗的思维与决策1.评估治疗给病人带来的好处和潜在的风险——“不战而屈人之兵”2.急危重病危及生命，应用“扼制理论”3.老年多个脏器不全，抓主要矛盾，采用“和风细雨”滴定性治疗4.处理危急重病举轻若重珠江医院治疗的思维与决策5.诊断不明或没有把握时，选择“中性”治疗6.重视治疗反馈作用7.对指南的理解与应用8.预后评估——预见性及时沟通与交流珠江医院7)辅助检查原则：针对性强，简单，快速﹡40岁男性上腹痛要做ECG﹡生育期妇女下腹痛要做妊娠实验﹡头痛呕吐，第一次CT无异常，出现意识障碍要复查CT﹡外伤病人要反复评估珠江医院6).熟悉危重急症的主要病种与急救要点心搏，呼吸骤停是临床中最严重最危险的急症及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏存活率，减少死亡率和致残率。珠江医院1.及时正确诊断心搏呼吸骤停；2.及时有效地徒手心肺复苏；3.及时正确的电击除颤；4.及时有效地进入高级生命支持；5.积极防治复苏后综合症。珠江医院二.熟练掌握心肺脑复苏术珠江医院珠江医院各种原因引起的心脏突然停搏珠江医院二、病因1、心脏本身病变：以冠心病最为常见，其他如2、非心脏因素：瓣膜病心肌病心肌炎心律失常触电溺水药物中毒水与酸碱平衡失调手术与麻醉意外珠江医院器官损害：重要脏器对无氧缺血的耐受性：心脏和肾脏30min肝细胞1一2h大脑4_6min心脏停搏5～10s后因脑缺氧而致抽搐阿一斯综合征），如停搏超过4～6min，中枢神经系统遗留不可逆损害。机体对供血的最低要求：为正常的20_30%．2)、复苏的病理生理（缺血再灌流损伤）①微循环障碍（血栓．微血管狭窄、痉挛，no－reflow现象）珠江医院复苏的时限与准确性认识★复苏每晚1min存活率↓3%。★除颤每晚1min存活率↓4%。★目前国