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疑难危重病诊疗思维中国人民解放军总医院军医进修学院北京301医院急诊科•WHO报告目前医学平均误诊率约为30%；•80%的医疗失误是由于思维（predictablementaltraps)和认识（cognitive)错误;•20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）•Peopletalkabouttechnicalerrorsinmedicine,butnoonetalksaboutthinkingerrors.一、概率论•诊断思维三要素：•时间：季节、温度、清晨、深夜•地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院•人物：年龄、性别、转诊•“面”与“线”性思维方式的运用。•医学名家与一般医师的区别•Bayes定理:诊断效率与先验概率成正比二.标与本•古代治疗箭伤的笑话•内科与外科•抗心律失常药物：•AF治疗；•胸痛的处理•AMI吗啡的止痛：“病理生理为导向”•注意思维的逻辑性1.急性心肌梗死与恶心呕吐：•（过去）为什么会出现这个问题？•（现在）怎样监护与处理？•（未来）有什么后果？•纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。--唐韩愈〈进学解〉•病理生理为导向：•下壁MI，刺激迷走N;•前壁MI，大面积；刺激迷走N;•大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；•药物作用；•冠脉再通的标志；•应激性溃疡；•颅内并发症；•针对性治疗•胃复安，654-2，制酸剂，胃管，喂养；•可能后果分析：•误吸；•水电解质及酸碱平衡紊乱；•消化液的丢失，消化功能受损；•贲门撕裂；•屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；•对声带及咽部的影响；•逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息2.饮酒后猝死：•酒精在体内的代谢过程主要由肝中的•乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase,ADH）•乙醛脱氢酶（aldehydedehydrogenase,ALDH）•所制约。•乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，•乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，•乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。•在第一步反应生成的乙醛•可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。•头孢哌酮分子结构中含有N—甲基硫代四唑基团(MTT),•MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象—双硫仑反应,又称双硫醒反应。•患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,•严重者可致呼吸抑制、心肌梗塞、急性心衰、惊厥及死亡。饮酒后猝死：1.误吸、2.急性胰腺炎、3.心脏急症、4.脑出血、5.双硫仑样反应、6.低体温、7.横纹肌溶解、8.洗胃后低渗病理生理为导向:•低血压的处理•硝酸甘油输注后的低血压；•心绞痛阈的概念•AMI早期治疗与监护；•体位•早期危险性:•溶栓后早期危险性;•早发室早与晚发室早;•诱发因素与时辰节律:•症状的主观性，•体征的半主观半客观性，•辅助检查的客观性。•病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。急性心肌梗死：典型症状，不典型症状•一元论和二元论学说。三、主观与客观•胸闷患者•胆总管下段结石•不明原因发热，伴血小板一过性升高•白血病四、共性与个性•一叶落知天下秋•特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。•某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。•它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。窥一斑而知全豹1、特征诊断法•某些临床表现（特征）,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。•在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。•它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。•皮肤粘膜•青紫发绀:亚硝酸基类中毒•特征性樱红色:一氧化碳中毒•气味•有机磷中毒:特殊的蒜臭味，•氯化氯代胆碱:鱼腥样臭味，•硫化氢类中毒:蛋臭味。•窥一斑而知全豹一叶落知天下秋2、规律诊断法•无症状的中毒可能是非常严重的。•百草枯中毒•用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。•在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。•大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步;巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（24～36h)。•天下之物，莫不有理〈朱熹.大学〉•高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。•内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。•没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。•“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。•需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。•淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。•类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。•短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；•合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；•全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；•血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。五、矛盾的转化1、细节决定成败•有机磷农药中毒•商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。•其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。•胃管置入：胃食道损伤•昏睡患者的体位及横纹肌溶解•天下之难事,必作于易;•天下之大事,必作于细.韩非子.喻老2、木桶原理（急性中毒）•伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；•如AMI，脑血管意外。•不确定因素可能决定患者的预后，•误吸，抽搐，心律失常。•部分与整体的关系；3.注意细节•低血糖与进食；•腹泻与胃肠道休息；•反复刺激性咳嗽：气管痉挛•肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；•便秘：脾曲与肝曲；•容量负荷与补液试验；•器械相关误差•细节决定成败；局部与全身4.体位问题•心肺脑复苏：•恢复自主循环前后的差别•机械通气•抱球位•昏迷病人•昏睡体位•洗胃时体位•防止胃食道反流与误吸时体位；•自身输血时的体位，•体位与老年患者的容量敏感状态。•急性肺水肿的体位；•肺部感染的体位引流；•俯卧位通气：•改善通气-灌注比值。•ICU内常规体位：•倾斜位有助于早期进行活动。•善学者尽其理，善行者究其难。——《荀子大略》5、急性心肌梗死转运•预防性应用利多卡因的问题•转运时机的选择问题•转运途中的误吸问题•转运途中的交感兴奋问题六、时空观•辨证唯物主义的“时空观”认为：•空间：三个维度：上下，左右，前后•时间：一个维度：过去，现在，将来•急性有机磷中毒血液净化疗法无效；•缺乏时间及空间限定；•急性心肌梗死的血清酶学改变•上下：指标的升降；•左右：分布体积（血液浓缩、体重、性别）•前后：释放速度（局部血流情况）•时间：随时间而变•血糖正常的糖尿病酮症酸中毒•血淀粉酶正常的重症急性胰腺炎•疾病的构成是一个由时间，测量指标的多种元素组成的，具有多维特征的立体模型。•AMI酶学改变与时间因素:•潜伏期,•最佳诊断时间窗,•恢复正常时间;•用发展的眼光看问题•概念包括内涵和外延两个方面。•内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。①回顾性诊断问题：•猝死(suddendeath)与心跳骤停(cardiacarrest)的区别；•阵发性心房纤颤(paroxysmalAF)的初步诊断；•体现了时间与空间的哲学理念。②标准（standard）与指南(guideline)的内涵差别：•体现了开放与封闭的哲学理念。立体思维•冠心病初始治疗（七要素）•心肌缺血的发生机制；•（痉挛、狭窄或混合存在）•药物作用的方式；•用药的方便性和花费；•药物的副作用；•在合并疾病方面的用途；•禁忌症；•和其他药物的配伍问题。•概念包括内涵和外延两个方面。•内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。•如果对急诊医学概念的内涵与外延不清，就不能正确地使用这些概念。所要传达的信息会出现偏差，或达不到预期的效果，或丢失原资料中所蕴藏的信息，甚至会作出违背客观事实的判断。①回顾性诊断问题：•猝死(suddendeath)与心跳骤停(cardiacarrest)的区别；•阵发性心房纤颤(paroxysmalAF)的初步诊断；•体现了时间与空间的哲学理念。②标准（standard）与指南(guideline)的内涵差别：•体现了开放与封闭的哲学理念。七、思维方法•80%的医疗失误是由于思维（predictablementaltraps)和认识（cognitive)错误;•20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）ERROR1:Irecognizethetype•惯性思维(stereotypethinking):•固定思维模式•贴标签效应(Labllingeffect)。•医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途（attributionerror)；•流浪者昏迷容易归为醉酒，原因可能为糖尿病；•年轻女性的癔病与芬那露中毒•个体的思维盲点•不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。•容易忽略的细节（护理和机械相关的）•辅助检查的误导：•超声检查与临床;•病理检查的局限性;•CT检查的特点；•胸部X线检查的局限性；•SPECT的特点；ERROR2:Ijustsawacaselikethis•最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生的判断；•流感高发期的发热患者，误诊为流感，实际可能为脑膜炎或破伤风发作；•预防：•最大可能的了解病史；•医生应随时保持警觉状态：•要不停地给自己提问题，•为什么是这种表现？会不会误诊？•There’salotofthisgoingaround.ERROR3:I’vegottodosomething•现象：医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动；•如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题（commissionbias)；•外伤后大量补液，低血压诱发AP用硝酸甘油•当诊断不清楚时，不要做什么，Standthere.•Thisbuysadoctortimetothink-•Whichisespeciallyimportantwhentryingtoensurethatsomethinghasn’tbeenoverlooked.ERROR4:Ihate(orlove)thispatient•情绪（emotion)影响医生的决策；•正性情绪•会减少患者检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断；•对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤；•负性情绪•会蒙蔽医生的眼睛（不愿意看病人和研究病人），•有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）；•医患关系不良时，换医生；•研究表明大多数病人均能感知医生的情绪；八、工作方法•急诊内科重点疾病•急性心肌梗死•急性胰腺炎•感染性休克；•缺血性肠病；•脑干梗死；•肺栓塞•中毒；•主要矛盾与次要矛盾急性中毒诊断要点：•健康人突然发病,按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。•多个器官损害，且原因不明者。•非外伤性昏迷的年轻患者。同一工作环境或工作的人，同时发病者。•外科系统常见疾病•多发伤的漏诊；•急腹症；•休克的早期识别；•异物处理（玻璃伤）；•颈椎的损伤；•迟发性并发症；九、相关知识•物理学原理•主动脉壁间动脉瘤；•人工呼吸与反流（Venturi效应)；•病人的搬运方法。•主动脉瓣反流•化学原理•溺水问题；•药物：控释、缓释与半衰期的意义；•硝酸甘油贴膜问题。•数学原理•Bayes定理的应用；•高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系•正常值的认识•界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。•均数复归现象•概率论•真值的意义。•哲学原理•唯物辩证法的三个基本规律•对立统一规律、•质量互变规律、•否定之否定规律•哲学能帮助我们思考：•拓展思维的广度，•增加思维的深度，•指导研究的方向；1、对立统一规律•Cyanide/Bloodagents-antidotes•Methemoglobininducers•a