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新版死亡医学证明（推断）书的填写山东省省疾控中心慢病所2014年4月死亡医学证明（推断）书分为四联一联内容（正、反面），作为填写单位的存根，收集详细的死亡信息。二、三、四联内容一致，分别由公安机关、死者家属和民政部门保存，作为死者户籍管理、个人遗产管理和殡葬管理的凭据，填写的信息相对简单。与以往证明书的区别：疾控中心不再保管死亡证，老版死亡证二联由疾控中心保存第一联格式（正面）居民死亡医学证明（推断）书______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第一联填写单位存根死者姓名性别1男，0未知的性别2女，9未说明的性别民族国家或地区有效身份证件类别1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证,7台湾通行证9其他法定有效证件证件号码年龄婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明出生日期年月日文化程度1研究生,2大学,3大专4中专,5技校,6高中7初中及以下个人身份11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24工人,27农民,31学生37现役军人,51自由职业者,54个体经营者70无业人员,80离退休人员,90其他死亡日期年月日时分死亡地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是，2否生前工作单位户籍地址常住地址可联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最高诊断单位1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊生前主要疾病最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床,6死后推断,9不详医师签名医疗卫生机构盖章填表日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断调查者签名调查日期年月日注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。第一联格式（背面）第二、三、四联格式居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第二联公安部门保存死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章年月日派出所意见(盖章)年月日注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。-------------------------------------------------------------------------------居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第三联死者家属保存死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章年月日派出所意见(盖章)年月日注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。-------------------------------------------------------------------------------居民死亡殡葬证行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第四联殡葬管理部门保存死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章年月日派出所意见(盖章)年月日注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。主要内容一、填写范围二、填写人三、基本填写要求四、一般项目的填写五、死亡原因的填写六、调查记录的填写一、填写范围中国大陆境内正常死亡的大陆公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。二、填写人医疗卫生机构、来院途中死亡者由负责救治的执业医师填写。家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师进行死因推断（根据死亡申报材料、调查询问结果）之后填写《死亡调查记录》及《死亡证》。医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者需经公安司法部门判定死亡性质，正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。要求四联逐项认真填写，字迹清楚，内容准确，不能漏项或错项，不得勾画涂改。打印或用黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打“√”。三、基本填写要求四、一般项目的填写1、分类项目：采用目前国家最新标准，请按国家标准填写。如《人的性别代码》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T2261.2-2003）、《个人身份（从业状况）代码》（GB/T2261.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)、《世界各国和地区名称代码》（GB/T1659）、《学历代码(文化程度代码)》（GB4658-2006）。2、省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、区(县、旗)：指出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的省、市、县名称。3、行政区划代码：填写出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的区（县、旗）6位行政区划代码，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。四、一般项目的填写4、编号：填写17位代码（可由/应从信息系统自动赋值）。编号规则为：出证单位的组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）。5、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查。6、性别：如实填写，性别不明者如新生儿两性畸形，填0（未知的性别），没有说明性别填9（未说明的性别）。7、有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。大陆公民要求填写18位身份证号码。未登记户籍的死亡婴儿和无名尸均填“无”。8、年龄：按照周岁填写（当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份）。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。9、出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。10、个人身份（从业状况）：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。四、一般项目的填写11、死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室（不含来院外公共场所、他人家中等）；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。12、生前工作单位：指死前最后所在的单位。13、常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。四、一般项目的填写14、第一联“致死的主要疾病诊断”第I部分中“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。二、三、四联中“死亡原因”填写第一联“（a）直接死亡原因”。•如果（a）行填写的为症状、体征、衰竭，则“死亡原因”填写（a）行之后的主要致死原因。•例1：第一联：(a)肺癌；根本死亡原因：肺癌；第二、三、四联“死亡原因”：肺癌•例2：第一联：（a）心源性休克（b）急性心肌梗死（c）高血压根本死亡原因：急性心肌梗死第二、三、四联“死亡原因”：急性心肌梗死•例3：第一联：(a)颅内损伤，（b）骑自行车与汽车相撞根本死亡原因：骑自行车与汽车相撞第二、三、四联“死亡原因”：颅内损伤。四、一般项目的填写四、一般项目的填写15、可联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。注意填写联系方式，方便核实死因。16、死者生前主要疾病最高诊断单位：三级医院（含相当）包括三级妇幼保健院及专科疾病防治院，二级医院(含相当)包括二级妇幼保健院及专科疾病防治院，其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、门诊部、诊所（医务室）、疗养院等。17、死者生前主要疾病最高诊断依据：同一种疾病的最高诊断单位和最高诊断依据。“死后推断”仅限死亡地点为“来院途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写。四、一般项目的填写18、医师签名：由填写死亡证明书的医师签名；19、医疗卫生机构盖章：由填写医生所在单位加盖公章。20、填报日期：指出具死亡证的日期；－般应是死者死亡当日或随后一周内，如间隔过长应予以说明，填报日期不应早于死亡日期。21、根本死亡原因与ICD编码：二级及以上（含相当）医疗机构由医疗机构编码人员填写，其他医疗卫生机构由县（区、县级市）疾病预防控制中心编码人员网上填写。ICD编码填写4位国际疾病分类代码。22、补发《死亡证》时，需在第一联及补发联注明“补发”及补发时间。申请人应为《死亡证》签字家属或委托人并出具有效身份证件。五、死亡原因的填写1、根本死亡原因与死因链2、死亡原因的填写要求与举例3、死亡原因的常见填写错误及举例根本死亡原因__定义(a)引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤；或(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。如果是疾病造成的死亡，那么最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是根本死因。如果是损伤造成的死亡，则“产生致命损伤的外部原因”就是根本死因。死因链的确定疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡某人因30年前患慢性支气管炎，10年前引起肺气肿，5年前引起肺心病并逐渐加重并最终导致死亡。本例的死因链确定为：慢支→肺气肿→肺心病→死亡,最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是“慢性支气管炎”。损伤/中毒：外部原因→临床表现→死亡死因链的确定某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒引起颅骨骨折、颅内损伤并最终导致死亡。本例的死因链确定为：意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡,最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个损伤”就是“颅骨骨折”，而造成“颅骨骨折”的外部原因是“在道路上行走时意外被卡车撞倒”。死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔Ⅰ(a)肺心病5年(b)肺气肿10年(c)慢性支气管炎30年Ⅱ填写举例_(1)疾病填写举例_(2)损伤/中毒死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔Ⅰ(a)颅内损伤1小时(b)颅骨骨折1小时(c)行人在道路上行走1小时意外被卡车撞倒Ⅱ死亡原因第Ⅰ部分的填写•按照导致死亡的顺序填写•每行只填一个死因•至少a行要填一个死因•起始前因（最早发生的疾病）永远填在最低一行•临死前的表现不需要填写•不明确情况及症状体征一般不需填写•优先填写更严重、更特异的疾病诊断•损伤中毒需报告临床表现和外部原因死亡原因的填写要求死亡原因的填写要求时间间隔应尽量填写帮助检查死因链的顺序是否正确。推断是否疾病后遗症造成的死亡。死亡原因的第Ⅱ部分根据情况填写。填写所有促进死亡，但与第Ⅰ部分无关的疾病。按照严重程度依次填写。应尽量避免填写以下内容：呼吸衰竭J96.9来院已死R99循环衰竭R57.9猝死R96.0呼吸循环衰竭J96.9酸碱失衡E87.4多脏器衰竭R99电解质紊乱E87.8全身衰竭R53肺性脑病G93.1不明R99肺部感染J98.4a有