酒精性肝硬化护理查房

酒精性肝硬化护理查房汇报人：方＊指导者：陈＊THEPOWERPOINTPROFESSIONALTEMPLATE肝病＊病区目录病史回顾，护理查体肝硬化的概念、病因及发病机制肝硬化的临床表现肝硬化的治疗和护理措施健康教育壹贰叁肆伍肝硬化概念临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒肝硬化。病因营养障碍病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁淤积日本血吸虫病遗传和代谢疾病循环障碍药物或化学毒（我国最常见）发病机制再生结节形成各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶肝硬化肝功能减退、门静脉高压临床表现一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化。一般于50岁左右出现症状，男女比例约为2：1，常于60岁前后死亡。早期常无症状，以后可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙龈出血及鼻出血等。面色灰黯、营养差、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性肿大、掌挛缩、男性乳房发育、睾丸萎缩和阴毛呈女性分布，以及厌氧菌所致的原发性腹膜炎，肝性脑病等。蜘蛛痣上消化道出血并发症肝肺综合征感染肝性脑病功能性肾衰竭最常见最严重病史回顾121床，＊＊＊，女，83岁，汉族，20＊＊＊，已婚，已退休，无宗教信仰；基本信息234因“反复乏力半年余，加重一天”于20＊-02-2209:55入院。主诉、入院时间肝积肝郁脾虚证1、酒精性肝硬化2、自身免疫性肝炎3、2型糖尿病：糖尿病性周围神经病、周围血管病变、肾病4、高血压病5、颈椎病6、腰椎管狭窄7、胆囊结石8、腰椎间盘突出9、骨质疏松西医诊断中医诊断病史回顾现病史:患者半年前因血糖控制欠佳入住我院内分泌科,诊断为“2型糖尿病糖尿病性周围神经病糖尿病性周围血管病变糖尿病性视网膜病糖尿病性肾病”予以调脂降压，降血糖，改善微循环,升白,保肝、利尿消肿,补充白蛋白针等对症支持及营养治疗,期间查肝功能(20＊/5/22）ALT:53U/L,AST:79U/L,ALP:328U/L,γ-GT:633U/L,ALB:27.4g/L,TB：11.8μmol/L。患者因大量腹水、酒精性肝硬化转入我科,转科后予继续完善相关辅助检查,如肝功能、腹部B超等;西医子保肝降酶、控制血糖、控制血压、利尿、改善循环、营养神经、补钙等对症支持治疗,期间免疫球蛋白G:17.6g/L；抗核抗体(ⅡF)：1:32阳性胞浆颗粒型，考虑自身免疫性肝病可能,予优思弗治疗后肝功能明显改善,患者症状好转后出院。半年余来患者乏カ反复,多次于我科住院治疗，予以保肝降酶、控制血糖、控制血压、补钙等对症支持治疗后症状好转出院。病史既往史——传染病史：“肝硬化”1年余；疾病史：“骨质疏松、颈椎病”1年余，“腰椎管狭窄、腰椎间盘突出”2年余，类风湿性关节炎1年余，近期未服用激素；“胆囊结石、慢性咽喉炎、舌根部血管瘤、真菌性鼻窦炎”1年余；手术史：20＊年于＊＊附属眼视光医院行左右眼微切口白内障超声乳化吸收并人工晶体植入术；长期用药史：普伐他丁钠片1qn否认食物、药物过敏史，否认吸烟，有嗜酒史，具体不详，现已戒酒；1天前患者无明显诱因下出现乏力加重，纳可，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无发热恶心,无身目黄染,无头头痛,无皮肤等不适,今为求进一步治疗，门诊拟“自身免疫性肝病,肝硬化”收住。病史回顾02-2202.2303.0203-16参考范围天门冬氨酸氨基转移酶45U/L52U/L52U/L44U/L15-40U/Lγ谷氨酰转移酶223U/L169U/L180U/L142U/L7-45U/L白蛋白34.4g/L28.337g/L35.8g/L40-55g/L碱性磷酸酶200U/L194U/L196U/L158U/L50-135U/L丙氨酸氨基转氨酶36U/L31U/L23U/L23U/L7-40U/L钾3.393.394.744.293.5-5.3mmol/L钠140135137137-147mmol/L辅助检查病史回顾（20＊-03-07）B超：胸部正侧位（右侧）结论：右肺下少许炎性灶02-2202.2303.0203-16参考范围血红蛋白114g/L113g/L(110-150)g/L白细胞2.36×10^9/L2.37×10^9/L(4-10)×10^9/L红细胞3.73×10^12/L3.77×10^12/L(3.5-5)×10^12/L血小板97×10^9/L91×10^9/L(100-300)×10^9/L辅助检查病史回顾（20＊-03-16）B超：影像表现：腹水：服盆扫查于盆腔肠间隙见游离液性暗区，前后径18mm。结论：腹水：盆腔少量积液。（20＊-02-26）B超：影像表现：肝脏形态大小正常，表面欠光整。肝区回声增粗，分布不均，血管网络走向不清晰，门静脉主干内径11mn，CDFI示血流通畅，肝内胆管未见扩张，肝内未见明显异常回声团。胆囊显示清晰，形态大小正常，囊壁欠光滑，囊内充满细小中等回声光点，未见明显异常回声团。脾厚53mm，平卧肋下20mm。胰腺头、体部未见明显异常回声，胃部因胃肠气体遮盖显示不清。腹水：腹盆腔扫查见游离液暗区，前后径63mm。结论：肝：肝硬化脾大胆：胆汁淤积腹水：腹腔积液。辅助检查二级护理，低盐低脂糖尿病饮食；西医子保肝降酶、控制血糖、控制血压、利尿、改善循环、营养神经、补钙等对症支持治疗；葡萄糖测定（早餐前、午餐前），测血压（上、下午）；中医操作：金黄膏贴敷、中药涂搽；目前状况神志清，精神软，胃纳可，夜寐安，二便无殊，近期体重无明显变化；患者右肘贵要静脉有PICC置管，在位，畅，置入37cm，外露3cm，穿刺口未见渗血、渗液，局部敷料干燥（20＊-03-07）；病史回顾相关治疗123导管护理评分4NRS:0分Braden:22分跌倒危险因子：6分Barethl指数：90分20＊-02-22：患者有骨质疏松表现，予钙尔奇1片qd口服治疗；患者有高血压症，予代文1粒餐前qd口服治疗，络活喜0.5片餐前qd口服治疗；患者有2型糖尿病，予来得时胰岛素（临睡前）、优泌乐胰岛素注射液（早、午、晚餐前）；患者有糖尿病性周围神经病、周围血管病变，予弥可保1片tid口服治疗；患者双下肢轻度水肿，予呋塞米注射液40mg静推治疗（于02-26改为20mg静推q12h）；02-23、24、26、27，03-07、11：白蛋白：28.3g/L（02-23）,予20%人血白蛋白50mL静滴补充蛋白持续治疗；02-25：天门冬氨酸氨基转移酶：52U/L，肌酸激酶同工酶：52U/L，γ谷氨酰转移酶：169U/L，予促肝细胞生长120m静滴保肝治疗；患者诉咳嗽咳痰，痰液难咯出，予复方甲氧那明2粒口服tid止咳化痰治疗；02-26：患者咳嗽咳痰继续，予（特福猛）注射用阿莫西林舒巴坦钠3g静滴抗感染治疗（于03-12停）并送痰培养：结果正常；03-02：患者咳嗽咳痰仍存，白蛋白：35.7g/L，予福多司坦片2片tid口服止咳平喘治疗及20%人血白蛋白50mL静滴补充蛋白治疗；03-04：患者诉咳嗽、头晕，予银杏露（无糖）对症治疗；03-07：患者诉咳嗽咳痰较前缓解；03-13：患者咳嗽咳痰缓解，无诉不适，双下肢无浮肿；03-18:患者诉仍有咳嗽咳痰，予强力枇杷露镇咳对症治疗：护理查体1生命体征：入院时T36.5℃，P77次/分，R18次/分，BP161/93mmHg；2345一般情况：意识清，自主体位，对答切题，言语清晰，步态正常，发育正常，营养良好，体重：66.1kg，身高：158cm；舌苔脉象：舌淡红苔薄色白，脉弦、细；视诊：慢性面容，色泽无黄染，腹膨隆，双下肢轻度浮肿；扣诊：移动性浊音（＋），肝区无叩痛；听诊：双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，未闻及病理性杂音触诊：全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及，足背动脉搏动可及；皮肤黏膜：颈,胸.颜面无蜘蛛痣，双手未见肝掌，无水肿；护理诊断及目标护理目标：1.病人咳嗽咳痰明显缓解，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入；2.能叙述水肿的主要原因，水肿有所减轻，身体舒适感增加；3.监测各项指征，血糖与血压控制稳定，病人无并发症的发生。1.气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关2.营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、消化和吸收障碍有关3.体液过多：与肝功能减退、引起水钠潴留有关6.潜在并发症：肝性脑病、低血糖4.有感染的危险：与PICC置管有关5.有跌倒的危险：与年龄、体能及药物影响有关护理措施1气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关1.嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠，调节室温、整理床单位、营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境；2.鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，若痰液粘稠不易咳出者，予以雾化吸入；3.用药护理：遵医嘱给与抗生素（（02-26—03-12）（特福猛）注射用阿莫西林舒巴坦钠3g静滴q12h抗感染治疗）；止咳、祛痰药物（复方甲氧那明胶囊2粒口服tid止咳化痰治疗，枇杷露口服）,掌握药物的疗效和不良反应；效果评价：患者目前咳嗽咳痰明显缓解，咳嗽程度轻，偶有咳痰12019-02-22PI020＊-03-19护理措施2营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、消化和吸收障碍有关1)饮食护理：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化能量来源：以碳水化合物为主，戒酒，避免刺激性食物①蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）血氨升高时限制或禁食蛋白质，选择植物蛋白；②维生素：多食蔬菜、水果，如：西红柿、柑橘等富含VitC；③限制水钠：水：1000ml/天，钠每天500~800mg氯化钠1.2~2.0g；少食用高钠食品：咸肉、酱油、酱菜、含钠味精、罐头食品；多食用低钠食品：粮谷类、瓜茄类、水果等；可添加柠檬汁、食醋等改善食品调味，增加食欲；效果评价：遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入PI020＊-03-19护理措施31.体位：平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，以利水肿消退；2.避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便；3.用药护理：使用利尿剂时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂（呋塞米10mg）时速度宜慢。并注意观察药效反应；4.病情观察：观察下肢水肿的消长，关注出入量。检测血清电解质和酸碱度的变化，以及及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生；体液过多：与肝功能减退引起水钠潴留有关效果评价：双下肢现水肿消退，身体舒适度增加，可自由在病区内行动；PI020＊-02-25护理措施4有感染的危险：与PICC置管有关1、做好PICC的管道护理，妥善固定，保管道的通畅，定期更换透明敷料，保持穿刺口的清洁干燥；2、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干燥；3、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染；4、加强营养支持；效果评价：住院期间：患者PICC置管在位，畅，无渗血渗液，未见皮肤破损；患者未发生感染；PI020＊-03-19护理措施5有跌倒的危险：与年龄、体能及药物影响有关1.注意卧床休息，起床活动宜慢遵循三部曲原则，加强巡视，至少有一位陪护，病人经常需要使用的物品要放在随手可及之处；对于高血压的病人，嘱其改变体位时动作要慢，定时监测血压，如出现头晕、头痛等不适时要及时告知医护人员；2.加强预防跌倒相关宣教，利尿剂服用应卧床休息，避免立即下床活动，床头设置防跌倒警示牌，安置护栏，并与签署预防跌倒告知书；3.每日复评跌倒评分；效果评价：患者住院期间未发生跌倒、坠床等事件；PI020＊-03-19护理措施6潜在并发症：肝性脑病、低血糖1.肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症，死亡率极高。患者保持大便通畅，遵医嘱使用导泻药，如：乳果糖，开塞露，减少肠内毒素的吸收；2.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血氨、血红蛋白、血细胞比容等