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盐亭县义务教育阶段贫困寄宿生生活费补助申请表学校名称：姓名性别出生年月照片民族入学时间年级班级身份证号码家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或者学习单位家庭经济状况户籍性质□农业□非农业主要收入来源家庭住址及邮编联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入申请贫困寄宿生生活费补助金的主要理由监护人签名：年月日户口所在地乡（镇）民政部门审核意见负责人签字：（公章）年月日班级审核意见班主任签字：（公章）年月日学校审核意见及公示结果负责人签字：（公章）年月日注：1、申请理由填写要具体、详细。2、低保户、特困户、五保户、身体残疾情况等要提供原件给学校审查，并交复印件；家庭成员患有重大疾病的，要提供县级以上医院病历证明或治疗发票等原始材料和复印件；发生其他天灾人祸的，要有相关证明材料。3、本表由学校存档备查。