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卵巢癌临床路径一、卵巢癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢癌（ICD-10:C56.X00）行肿瘤细胞减灭术（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《妇产科学（第八版）》（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。1.症状：⑴下腹不适或盆腔下坠：可伴胃纳差、恶心、胃部不适等胃肠道症状。⑵腹部膨胀感：卵巢癌即使临床早期也可以出现腹水，或肿瘤生长超出盆腔在腹部可以摸到肿块。⑶压迫症：肿块伴腹水者，除有腹胀外还可引起压迫症状，如横膈抬高可引起呼吸困难，不能平卧，心悸；由于腹内压增加，影响下肢静脉回流，可引起腹壁及下肢水肿；肿瘤压迫膀胱、直肠，可有排尿困难、肛门坠胀及大便改变等。⑷疼痛：卵巢恶性肿瘤极少引起疼痛，如发生肿瘤破裂、出血和（或）感染，或由于浸润，压迫邻近脏器，可引起腹痛、腰痛等。⑸由于肿瘤的迅速生长，患者营养不良及体力的消耗，患者会呈贫血、消瘦及形成恶液质的体征，此常是卵巢恶性肿瘤的晚期症状。⑹月经紊乱及内分泌症状：肿瘤间质成分产生激素或肿瘤破坏双侧卵巢，可导致月经紊乱或阴道流血；功能性卵巢恶性肿瘤如颗粒细胞瘤，可产生过多的雌激素，而引起性早熟；睾丸母细胞瘤可产生过多的雄激素而引起男性化的表现，临床上会出现不规则阴道流血或绝经后阴道流血，阴道流血除与卵巢恶性肿瘤本身有关外，还常伴有子宫内膜病变如子宫内膜增生过长或子宫内膜癌。⑺因转移所产生的相应症状：如肺转移而产生干咳、咳血、胸水及呼吸困难；骨转移可产生转移灶局部的剧烈疼痛，局部有明显压痛点；肠道转移者可有大便变形、便血，严重者因发生不可逆的肠梗阻而死亡。2.体格检查：⑴早期卵巢癌患者只有在肿块体积超出盆腔后才能偶然发现，尤其在膀胱充盈时在耻骨联合上方可触及肿块，或在妇科检查时发现盆腔肿块。⑵在直肠阴道陷凹部位检查到不规则结节，提示为恶性肿瘤种植病灶。并发腹水者腹部可叩到移动浊音，应与卵巢良性肿瘤的胸腹水相鉴别，恶性肿瘤腹水多为血性。⑶在锁骨上以及腹股沟部位有时可触及肿大的淋巴结，绝经后妇女即使触到一个与绝经前妇女相同的正常大小卵巢时，也应高度怀疑肿瘤生长，需做进一步检查。3.辅助检查：3.1细胞学诊断⑴脱落细胞学检查：可从三方面获取脱落细胞标本，包括：①阴道、颈管及宫腔；②腹水或腹腔灌洗液；③子宫直肠陷凹穿刺吸取。⑵细针穿刺吸取法检查：临床拟诊为卵巢癌、盆腔炎性肿块或盆腔子宫内膜异位症，而在鉴别诊断上有困难者，可经阴道、直肠、腹部进行穿刺吸取细胞检查，并可从浅表淋巴结如锁骨上和（或）腹股沟淋巴结获取细胞检查。检查腹膜后淋巴结，则可借荧光透视、B超或CT扫描来指导穿刺部位，以提高穿刺吸取检查的准确性。3.2.影像学检查⑴B超检查：B型超声扫描检查为盆腔肿瘤首选的筛选诊断技术，它可以显示盆腔肿块的部位、大小和质地，是囊性还是实质性。若有明显乳头突起及邻近器官受累，可提示恶性肿瘤。也可以区分腹水和巨大卵巢囊肿。此外还可帮助确定卵巢癌的扩散部位如肝结节、主动脉旁淋巴结肿大、大网膜转移灶等，有助于临床分期。⑵CT检查：其作用如下：①能够准确显示盆腔正常和异常解剖结构；②盆腔肿块的定位与定性；③确定肿瘤分期；④指导制订治疗方案及估计预后；⑤术后随访复查，有助于了解有无复发；⑥有助于临床观察化疗和放疗后的疗效，及两次或再次剖腹探查前残留肿瘤的变化；⑦进行CT介入性检查，如CT导向下细针吸取活检。但CT检查尚难发现亚临床病灶，即微小病灶，因此CT诊断阴性不能代替剖腹探查。⑶MRI检查：有以下明显优点：①不使用离子放射，对人体没有因放射引起的损害；②可以任意选择扫描平面和方向；③软组织对比优于CT；④可对病变准确定位；⑤有助于临床分期。3.3肿瘤标志物的测定：免疫学检查是诊断肿瘤的新途径，是目前用来检测肿瘤标志物的较理想方法。但就目前而言，卵巢恶性肿瘤标志物的敏感性和特异性均不能满足早期诊断的需要，多用来检测治疗中和（或）治疗后的病情变化，为评定疗效和及时发现肿瘤复发提供依据，从而不失时机地采取有效治疗措施，依此来提高生存率。⑴癌抗原125（CA125）。⑵癌胚抗原（CEA）：目前检测CEA的方法有两种，一种是采用放射免疫诊断法测定血CEA，一种是采用免疫组化法检测癌组织CEA，这两种检测的临床结果，均与肿瘤的组织类型、临床分期与分级、疗效及治疗后有否转移及复发有关系。⑶甲胎蛋白（AFP）：AFP是否升高，取决于肿瘤组织是否有内胚窦瘤成分，对卵巢内胚窦瘤（卵巢囊瘤）有特异性价值，或对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中混有卵黄囊成分者，均有意义。肿瘤复发或转移时，即使存在微小瘤灶，AFP亦会再次升高，较其他检查方法敏感。⑷人绒毛膜促性腺激素（HCG）：测定患者血清β-HCG，可帮助诊断卵巢绒毛膜癌和伴有绒毛膜癌成分的生殖细胞肿瘤，如卵巢纯无性细胞瘤。亦可精确反映癌细胞的数量，故也可作为观察病情变化及抗癌治疗效果的指标。3.4腹腔镜检查：腹腔镜检查是可以直接窥视腹腔的一种检查方法，可看到盆腔肿块，并用肉眼予以鉴别；若不能鉴别，还可进行活组织检查。并可直接观察到横膈、肝、网膜及腹膜表面是否有转移灶，依此可以提出亚临床播散的情况。同时也可吸取腹水，若无腹水时，可经腹腔镜灌生理盐水，然后取腹腔冲洗液进行细胞学检查。因此腹腔镜在卵巢癌的诊断、鉴别诊断、分期中均有重要的价值。3.5剖腹探查：剖腹探查是卵巢癌确定诊断和手术分期最可靠的方法。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《妇产科学（第八版）》（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。(1）全面分期基础上的全子宫+双附件切除（TAH+BSO），大网膜切除。（2）希望保留生育功能者，所有分级的临床IA或IC期，全面分期后可以做单侧附件切除（USO）（分化I级，希望生育的女性，单侧附件切除有较低的复发率）。（3）膈面需直视下活检；盆腹腔腹膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检；以及任何癌疑部位活检。（4）常规腹腔洗液脱落细胞检查。（5）黏液性上皮性卵巢癌（EOC）切除阑尾，探查胃肠道和胰腺。（6）II-IV期行卵巢癌肿瘤细胞减灭术，IIIB期前病例需要手术分期。（四）临床路径标准住院日为≤13天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须是符合ICD-10:C56.x00卵巢癌疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤4天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血；（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标记物等；（3）肺功能、心电图、下肢静脉B超、胸部CT、腹部CT或MRI,盆腔CT或MRI、消化道内镜检查（胃镜、肠镜）。2.根据患者情况可选择：超声心动、24小时动态心电图等心脑血管疾病检查项目；3.营养状况评估。根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，对营养不良患者酌情进行围手术期营养支持。（七）手术日为入院≤5天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术耗材：根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器。3.术中用药：抗菌药物等。4.输血：视术中情况而定。（八）术后住院恢复≤8天。1.必须复查的检查项目：胸片、血常规、血生化、电解质等。2.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，进行预防及治疗性抗菌药物应用。（2）根据患者情况选择抑酸、化痰、镇痛、解痉、抗气道炎症、抗凝等药物。3.营养支持：根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，在围手术期注重肠内外营养支持。（九）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，血象提示无感染征象。2.可进普食。3.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。4.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析。1.有影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。3.高级职称医师认可的变异原因。4.患者及其他方面的原因等。（十一）参考费用标准：2-3万元。二、子宫内膜癌手术治疗临床路径适用对象：第一诊断为卵巢癌行手术治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天（手术前1天）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及检查申请单□医师查房□初步确定治疗方案□上级医师查房□临床分期与术前评估□根据病情需要，完成相关科室会诊□住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写□入院病历签字□上级医师查房□完成术前准备□术前病例讨论，确定手术方案□完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书重点医嘱长期医嘱：□妇科护理常规□1级-2级护理□饮食□阴道冲洗临时医嘱：□血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血□凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查□肿瘤标志物□肺功能、动脉血气分析（可选）、心电图□消化道内镜影像学检查：下肢静脉B超、胸部CT、腹部CT或MRI,盆腔CT或MRI□妇科检查长期医嘱：□阴道冲洗□营养支持□肠道准备临时医嘱：□拟明日全麻下行卵巢癌分期手术或卵巢癌肿瘤细胞减灭术□今晚流质饮食□明晨禁食水□备皮□血型□备血□抗菌药物皮试□带入手术室用物□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□提醒患者转日空腹取血□呼吸功能锻炼□卧位咳痰锻炼□宣教、备皮、洗肠等术前准备□术后相关病房环境、情况介绍□提醒患者禁食水病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5天（手术日）住院第6天（术后第1天）住院第7-11天（术后第2-6天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程记录、术后医嘱□上级医师查房□观察生命体征□向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项□上级医师查房□住院医师完成病程书写□观察腹腔引流情况□观测生命体征□注意肺部呼吸音□鼓励并协助患者排痰□监测相关化验结果□切口换药□血常规检查□预防下肢静脉血栓□上级医师查房□住院医师完成病程书写□视病情复查血常规、血生化及胸片□营养支持□视腹腔引流情况拔除腹腔引流管并切口换药□视情况停用或调整抗菌药物□视情况停用或调整抑酸药、止疼药、止血药等重点医嘱长期医嘱：□卵巢癌术后护理常规□特级或一级护理□禁食水□全麻术后护理□氧气吸入□清醒后半卧位□记出入量□心电监护、血压监护、呼吸监护、血氧饱和度监护□保留导尿接无菌袋□会阴擦洗、会阴冲洗□保留腹腔引流管□雾化吸入□血气分析监测、血糖监测□预防性应用抗菌药物□镇痛、抑酸、化痰药物□其他特殊医嘱□中心静脉穿刺护理临时医嘱：□中心静脉穿刺置管□明晨血常规、肝肾功能□胸片□其他特殊医嘱长期医嘱：□半卧位□无奶无糖流质临时医嘱：□静脉营养支持□换药□其他特殊医嘱长期医嘱：□妇科二级护理□停腹腔引流管□停保留尿管□术后2-3天进流食□术后4-5天进半流食□术后6-7天普食□停记尿量、停吸氧、停心电监护□停雾化临时医嘱：□切口换药□复查血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作□密切观察患者病情变化□心理和生活护理□密切观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者活动下肢□观察患者病情变化□呼吸功能训练□心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第12-13天(术后第7-8天)出院日主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程书写□逐步恢复饮食□视伤口愈合情况拆线□病历及影像学资料留存□根据术后病理结果确定临床病理分期□上级医师查房，明确是否出院□住院医师完成出院当日病程记录、出院小结、出院卡片、诊断证明、病历首页等，相关文件交予患者或家属□向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等□各级医师完成相关病