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山东大学期末考试知识点复习第十章感染性疾病【学习指导】第一节病毒感染一、麻疹麻疹(measles)是麻疹病毒所致的小儿常见的急性呼吸道传染病。以发热、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑(又称柯氏斑，Koplik’sspots)及皮肤特殊性斑丘疹为主要临床表现。本病传染性强，易并发肺炎。病后免疫力持久，大多终身免疫。【临床表现】未接种过麻疹疫苗，或接种失败及免疫功能正常、未用过免疫球蛋白的小儿，感染麻疹病毒后常为典型表现。(一)典型表现1．潜伏期大多数为6～18d(平均10d左右)。潜伏期末可有低热、全身不适。2．前驱期也称发疹前期，一般为3～4d。主要表现如下：(1)发热：多为中度以上，热型不一。(2)上呼吸道炎症表现：在发热同时出现咳嗽、流涕、喷嚏、咽部充血等卡他症状与上呼吸道感染不易区别，但结膜充血、流泪、畏光及眼睑水肿是本病特点。(3)麻疹黏膜斑(Koplik斑)：在发疹前24～48h出现，开始仅在对着下臼齿相对应的颊黏膜上，可见直径约1．0mm灰白色小点，外有红色晕圈，常在1～2d内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后1～2d迅速消失，可留有暗红色小点。(4)其他：部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不山东大学期末考试知识点复习振等。3．出疹期多在发热后3～4d出皮疹，体温增高至40～40．5℃，全身毒血症状加重，嗜睡或烦躁不安，甚至谵妄、抽搐、咳嗽加重。皮疹先出现于耳后、发际、颈部，逐渐蔓延至额面、躯干及四肢。疹形是玫瑰色斑丘疹，继而色加深呈暗红，可融合呈片，疹间可见正常皮肤，同一部位皮疹持续2～3d，不伴痒感。此期肺部有湿性哕音，X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。4．恢复期出疹3～4d后皮疹按出疹顺序开始消退。若无并发症发生，食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后，皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10d痊愈。(二)非典型麻疹1．轻型麻疹见于有一定免疫力的患儿，如在潜伏期内接受过丙种球蛋白、成人血注射者，或曾接种过麻疹疫苗，或8个月的婴儿。潜伏期长、前驱期短、临床症状轻，如发热低、上呼吸道症状不明显。常无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，疹退后有色素沉着或脱屑，病程约1周，无并发症。2．重型麻疹见于体弱多病、免疫力低下或护理不当继发严重感染者。体温持续40℃以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫蓝色，常有黏膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是弥散性血管内凝血(DIC)的一种形式。若皮疹少、色暗淡，常为循环不良表现。或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症，死亡率高。3．异型麻疹(非典型麻疹综合征)主要见于接种过麻疹灭活疫苗或减毒活疫苗再次感染麻疹者。接种疫苗到发病时间一般为数月至数年，表现为高热、全身乏力、肌痛、头痛，无麻疹黏膜斑。出疹期皮疹不典型，如皮疹出现的顺序与正常相反，皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性伴四肢水肿。本病少见，表现不典型，临床诊断较困难，血清麻疹血凝抑制抗体检查有助诊断。山东大学期末考试知识点复习4．无皮疹型麻疹主要见于用免疫抑制剂的患儿，或体内尚有母传抗体的婴儿，或近期接受过被动免疫者。整个病程无皮疹，有时可见Koplik斑，呼吸道和发热等其他症状可有可无、可轻可重，无特异性，临床诊断困难，只有依赖前驱症状及血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。【诊断和鉴别诊断】根据麻疹接触史、前驱期出现Koplik斑、皮疹形态和出现顺序、出疹与发热关系、退疹后皮肤脱屑及色素沉着等特点，诊断较容易。前驱期鼻咽分泌物找到多核巨细胞及尿中检测包涵体细胞有助于早期诊断。在出疹1～2d时用ELISA法测出麻疹抗体可确诊。鉴别诊断包括各种发热、出疹性疾病，见表10—1。【预防】预防麻疹的关键措施是对易感者接种麻疹疫苗，以提高其免疫力。(1)控制传染源。(2)切断传播途径。山东大学期末考试知识点复习(3)保护易感人群。(1)主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗预防接种，初种年龄国内规定为生后8个月，7岁时复种1次。易感者在接触患者2d内若接种疫苗，仍有可能预防发病或减轻病情。(2)被动免疫：接触麻疹后5d内立即给予免疫血清球蛋白0．25m1／kg可预防发病。如用量不足或接触麻疹后第5～9d使用，仅可减轻症状。被动免疫只能维持3～8周，以后应采取主动免疫。(4)开展麻疹病毒基因变异的监测。二、脊髓灰质炎脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒引起的小儿急性传染病，多发生在5岁以下小儿，尤其是婴幼儿，故又称小儿麻痹症。【临床表现】1．潜伏期一般为5～14d。临床表现因轻重程度不等而分为无症状型，占90％以上；顿挫型占4％～8％。瘫痪型为本病之典型表现，可分为以下各期。2．前驱期主要表现为发热、纳差、乏力、多汗、咽痛、咳嗽及流涕上呼吸道感染症状。尚可见恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。持续1～4d，多数体温下降，症状消失，称顿挫型。3．瘫痪前期本期特点是：出现高热、头痛、颈强直、脑膜刺激征阳性等中枢神经系统感染的症状及体征，同时伴有颈、背、四肢肌肉疼痛及感觉过敏。小婴儿拒抱，较大患儿体检可见：①三角架征；②吻膝试验；③头下垂征。4．瘫痪期瘫痪大多于瘫痪前期的第3～4天出现。可分为以下几型：(1)脊髓型：最常见。瘫痪的特点是两侧不对称的弛缓性瘫痪，多见单侧下肢。近端大肌群常较远端小肌群瘫痪出现早且重。(2)延髓型：病毒侵犯延髓呼吸中枢、循环中枢及脑神经核，可见脑神经麻山东大学期末考试知识点复习痹及呼吸、循环受损的表现。(3)脑型：较少见。表现为高热、意识障碍、嗜睡或昏迷、上神经元瘫痪等。(4)混合型：兼有以上几型的表现，常见脊髓型合并延髓型。5．恢复期瘫痪肢体功能逐渐恢复，一般从肢体远端开始，继之近端大肌群，轻症1～3个月恢复，重症需6～18个月。6．后遗症期如果神经细胞损伤严重，某些肌群的功能不能恢复，就会出现长期瘫痪。继而肌肉萎缩，肢体发生畸形，如脊柱弯曲、足内翻或外翻、足下垂等，而影响其功能使其不能站立、行走或跛行。【实验室检查】1．脑脊液瘫痪前期始出现异常，其变化与病毒性脑炎相似，细胞数通常在(50～500)×106／L之间，早期中性粒细胞增多，蛋白增加不明显，这种细胞蛋白分离现象对诊断有一定参考价值。至瘫痪第3周，细胞数多已恢复正常，而蛋白质仍继续增高，4～6周后方恢复正常。2．病毒分离起病后1周内，从鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒。3．血清学检查用中和试验或补体结合试验检测血中特异性抗体，病程中双份血清抗体滴度4倍以上增高有诊断意义。用EUSA法检测血及脑脊液中特异性IgM抗体，阳性率高，第1～2周即可出现阳性，可作早期诊断。【预防】(1)控制传染源。(2)切断传播途径。(3)保护易感者。1)主动免疫：目前普遍采用脊髓灰质炎混合多价糖丸，一般首次免疫从2月山东大学期末考试知识点复习龄开始连服3次，间隔4～6周，4岁时再加强1次。2)被动免疫：未服过疫苗而与患者有密切接触的5岁以内小儿或有先天性免疫缺陷的儿童应及早注射丙种球蛋白每次0．3～0．5ml／kg，每日1次连用2d，可防止发病或减轻症状。三、水痘水痘(chickenpox，varicella)是一种传染性极强的儿童期出疹性疾病，通过接触或飞沫传染。【临床表现】1．典型水痘潜伏期多为2周左右。前驱期仅1d左右，表现为发热、全身不适、食欲不振等。次日出现皮疹，初起于躯干部，继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，系水痘皮疹的特征之一。开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕。约24h内水疱内容物变为混浊，且庖疹出现脐凹现象，水疱易破溃，2～3d左右迅速结痂。病后3～5d内，皮疹陆续分批出现，瘙痒感较重。由于皮疹演变过程快慢不一，故同一时间内可见上述三种形态皮疹同时存在，这是水痘皮疹的又一重要特征。水痘多为自限性疾病，10d左右自愈。2．重症水痘出疹1周后体温仍可高达40～41℃，患儿皮疹融合，形成大疱型疱疹或出血性皮疹，呈离心性分布，常伴血小板减少而发生暴发性紫癜。3．先天性水痘表现出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障及智力低下等。【预防】控制传染源，隔离患儿至皮疹全部结痂为止，对已接触的易感儿，应检疫3周。保护易感者：国外已开始使用减毒活疫苗，接触水痘患儿后立即应用，其保护率可达85％～95％，并可持续10年以上。对正在使用大剂量糖皮质激素、免疫功能受损、恶性病患者以及接触过患者的孕妇和接触患水痘母亲的新生儿，在山东大学期末考试知识点复习接触水痘72h内肌注水痘一带状疱疹免疫球蛋白125～625U／kg，可起到预防作用。四、流行性腮腺炎流行性腮腺炎(mumps，epidemicparotitis)是小儿常见的急性呼吸道传染病。以腮腺肿大及疼痛为特征，各种涎(唾液)腺体及其他器官均可受累，系非化脓性炎症。【临床表现】腮腺肿大常先见一侧，然后另一侧也相继肿大，肿大以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清，表面发热不红，触之有弹性感，有疼痛及触痛，咀嚼食物时疼痛加重。腮腺管口可见红肿。腮腺肿大约3～5d达高峰，一般1周左右消退。颌下腺和舌下腺也可同时受累，或单独出现腮腺肿大。可有不同程度发热，持续时间不一，短者1～2d，多为5～7d，亦有体温始终正常者。可伴有头痛、乏力等。不典型病例可无腮腺肿胀而以单纯睾丸炎或脑膜脑炎的症状出现，也有仅见颌下、舌下腺肿胀。(一)神经系统1．脑膜脑炎较常见，可出现在腮腺肿大前或同时发生，也可见于肿大消失后。28％有中枢神经系统症状，表现为发热、头痛、呕吐、神经系统体征可阳性，但很少惊厥。约半数病例脑脊液可有细胞数升高，细胞数大多＜500×106／L，偶可＞2000×105／L者，以淋巴细胞为主，蛋白稍高，糖和氯化物正常。在疾病早期，脑脊液中可分离出腮腺炎病毒。大部分预后良好，但也偶见死亡病例及留有神经系统后遗症者。2．多发性神经炎、脊髓灰质炎偶有腮腺炎后1～3周出现多发性神经炎、脊髓灰质炎，预后多良好。肿大的腮腺压迫面神经可引起暂性面神经麻痹。有时出现三叉神经炎、偏瘫、截瘫，上升性麻痹等。偶有因腮腺炎后大脑导水管狭窄而并发脑积水者。3．耳聋为听神经受累所致，发病率虽不高(约1／15000)，但可成为永山东大学期末考试知识点复习久性和完全性耳聋，所幸75％为单侧性，故影响较小些。(二)生殖系统睾丸炎或卵巢炎，睾丸炎是男孩最常见的并发症，多为单侧，肿大且有压痛，约半数病例可发生萎缩，双侧萎缩者可导致不育症。7％青春期后女性患者可并发卵巢炎，出现下腹疼痛及压痛，无影响生育力的证据。(三)胰腺炎急性胰腺炎较少见，轻型或亚临床型感染多见。常发生于腮腺肿大数日后。上中腹疼痛、压痛明显，伴呕吐、发热、腹胀、腹泻或便秘等。由于单纯腮腺炎即可引起血、尿淀粉酶增高，故不宜作为诊断依据，因此需作脂肪酶检查，若升高则有助于胰腺炎的诊断。(四)其他尚可有心肌炎、甲状腺炎、乳腺炎、肾炎、泪腺炎、角膜炎、关节炎、肝炎等，均可在腮腺炎发生前后发生。第二节细菌感染一、败血症败血症是指微生物进入血液循环并在其中繁殖，产生毒素，并发生SIRS。败血症病人出现低灌注和脏器功能失调者称为重症败血症。【临床表现】1.原发感染灶多数败血症病人都有轻重不等的原发感染灶。原发感染灶的特点为所在部位红、肿、热、痛和功能障碍，其毒素人血也可引起不同程度的毒血症表现，如发热、畏寒、身痛与乏力等。2．感染中毒症状大多起病较急，突然发热或先有畏冷或寒颤，继之高热，弛张热或稽留热，间隙或不定型。体弱、重症营养不良和小婴儿可不发热，甚至体温低于正常。精神委靡或烦躁不安，面色苍白或青灰、头痛、肌肉、关节酸痛、山东大学期末考试知识点复习软弱无力、不思饮食、气急、脉速，甚至呼吸困难。少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。3．皮疹可有出血点、斑疹、丘疹或荨麻疹等。金黄色葡萄球菌败血症可出现