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第十九章泌尿及男性生殖系统疾病病人的护理第五节泌尿系统肿瘤病人的护理泌尿系统各部位都可发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤，输尿管癌少见。病因肾癌吸烟职业接触环境污染遗传膀胱癌吸烟长期接触化学染料膀胱结石慢性膀胱炎病理生理①肾癌：发生于肾小管上皮细胞，多为透明细胞癌，其高发年龄为50～60岁，男性多见，瘤体为类圆形，外有包膜，可向内浸润破坏肾盂、肾盏引发血尿，可经血行和淋巴转移。②肾盂癌：发生于肾盂黏膜，多为移行细胞乳头状癌，高发年龄为40～70岁，常有早期淋巴转移，血尿出现较早。③肾母细胞瘤：又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，发生于胚胎性肾组织，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约75％的病例发生于1～5岁之间，易早期侵犯肾周围组织，但很少侵犯到肾盂和肾盏内，临床上无明显血尿。肾肿瘤肾癌肾盂癌肾母细胞瘤病理生理多见于中老年男性，绝大多数为移行上皮细胞乳头状癌，少数为鳞癌或腺癌。好发于膀胱侧壁和后壁。根据肿瘤浸润膀胱壁的深度分为：Tis原位癌Ta无浸润的乳头状癌T1浸润到粘膜层T2浸润到肌层T3穿透膀胱壁T4浸润到邻近器官少数病人有淋巴转移，晚期经血循向远处转移。膀胱癌护理评估了解病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、抽咽喝酒等不良嗜好、生活环境和工作环境，尤其是职业接触有毒物质情况。了解既往史和家族史。护理评估间歇性无痛性肉眼血尿是泌尿系肿瘤早期的主要症状，容易被病人轻视而延误诊治。护理评估①血尿：肾盏、肾盂部位肿瘤，易早期出现间歇性、无痛性肉眼血尿，肾实质肿瘤出现血尿，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。肾癌②疼痛：因肿瘤长大，肾包膜张力增大，或肿瘤侵犯腰肌、邻近脏器会引起腰部钝痛或隐痛；出血时，血块通过输尿管时可引起肾绞痛。护理评估护理评估③肿块：肿瘤较大时可在腹部或腰部可触及肿块。小儿肾母细胞瘤肿块出现较早，且增长迅速，很少浸润到肾盂肾盏，不易出现血尿和疼痛。血尿、疼痛和肿块被称为肾癌三联症。肾癌④部分患者可因肿瘤细胞分泌激素，导致内分泌异常，可出现低热、贫血、消瘦、高血压等肾外表现。护理评估①血尿：间歇性、无痛性全程肉眼血尿，是膀胱癌主要症状，常反复出现。膀胱癌②膀胱刺激症状：癌肿晚期，肿瘤出现坏死、溃疡或继发感染时，易引起尿频、尿急、尿痛等症状。③排尿困难、尿潴留：为癌肿或血块堵塞膀胱出口引起。④消瘦、恶病质：晚期因肿瘤广泛转移，营养消耗过度而发生。护理评估护理评估心理—社会状况泌尿系肿瘤早期大多无明显表现，病人易延误诊治。随着病情加重，出现疼痛、肿块等，会出现担心、焦虑；一旦确诊为恶性肿瘤病人常会产生恐惧、甚至绝望等心理反应。辅助检查护理评估实验室检查①尿常规：可了解血尿情况和尿路是否感染。1②血常规：可明确有无贫血和继发感染。辅助检查护理评估影像学检查①B超：是目前泌尿系肿瘤首选的检查方法，能发现肿瘤及其部位，缺点是分辨率较低。2②X线检查：尿路平片可显示肾的形态，静脉尿路造影可显示双侧肾功能和双侧尿路肿瘤的部位和大小。③CT和MRI检查：分辨率和准确度较高，能检查出肿瘤部位、大小、形态，还可了解肿瘤浸润、转移情况。辅助检查护理评估其他检查①膀胱镜检查：能直接观察膀胱内肿块情况，对可疑组织可钳取活检，明确诊断，也可同时进行治疗。3②尿液细胞学检查：收集尿液离心沉淀图片，如能找到脱落的肿瘤细胞，泌尿系肿瘤的诊断明确。处理原则肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤目前主要采取根治性肾切除术。膀胱肿瘤，根据肿瘤浸润的程度不同，可分别采取经尿道电切术、膀胱部分切除术和膀胱全切术，膀胱全切术术后须行尿流改道和膀胱替代，常用回肠或结肠代替膀胱功能。为减少膀胱肿瘤复发和转移，有转移的病人常需采取全身化疗；无肿瘤转移、保留膀胱的病人，可行膀胱内灌注化疗。以手术为主，辅以化疗、放疗等其他治疗方法的综合治疗自我形像紊乱与膀胱全切、尿流改道术后排尿方式改变有关。焦虑与恐惧与疼痛、手术和肿瘤愈后等有关。营养失调与肿瘤消耗、长期血尿、手术创伤等有关。潜在并发症出血、感染、尿失禁、尿瘘等。一般护理1休息与活动：适当休息和运动，保证充足的睡眠，以增强抵抗力。护理措施饮食与营养：给予病人高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收的饮食，以改善病人营养。必要时增加经静脉途径加强营养支持。严重贫血者需适当输血。鼓励病人多饮水，多排尿，可减轻膀胱刺激症状和减少血块堵塞尿路的发生机会。病情观察2术前主要观察血尿、腰腹部疼痛、肿块、膀胱刺激征和排尿困难等症状。护理措施术后需密切观察生命体征，还要观察排尿情况和引流液的性状、颜色和量，如有异常，应及时报告医生，协助处理。治疗配合3护理措施术前护理术后护理护理措施做好手术前各项常规准备外，讲解手术、尿流改道的必要性、重要性。应充分做好拟行膀胱全切、肠道代膀胱手术病人的肠道准备：①术前3日少渣饮食；②术前3日遵医嘱给予口服抗生素，减少肠道细菌；③手术前1日下午服用泻药，排空肠道；④手术前晚和术日晨清洁灌肠；⑤术前留置胃管、尿管。术前护理护理措施①体位：病人麻醉作用消失，生命体征平稳，多采用半卧位；肾肿瘤行肾切除术者也可采用健侧卧位。②活动：根治性肾切除术者术后3～5日后可下床活动，肾部分切除术者需绝对卧床1～2周，血尿消失1周后，才能下床活动。体位与活动术后护理护理措施①妥善固定：避免翻身、活动时牵扯脱出。②保持引流通畅：防止引流管受压、弯曲、折叠，必要时定期从近端向远端挤捏引流管。引流管的护理术后护理③观察与记录：密切观察引流液的颜色、性质、量并做好记录。护理措施引流管的护理术后护理④预防感染：定期更换流口敷料，保持其清洁、干燥；定期在无菌操作下更换引流袋；遵医嘱适当使用抗生素。⑤拔管：切口引流管，1～2天后，引流通管畅条件下，无明显渗液引出即可拔管；代膀胱造瘘管，术后2～3周，经造影检查新膀胱无尿瘘及吻合口无狭窄后可拔除；肠代膀胱术后，留置的导尿管需待新膀胱容量＞150ml后方可拔除。护理措施肠道代膀胱者，为防止肠壁分泌黏液堵塞造瘘管，从术后第3日开始，应每日进行1～2次代膀胱冲洗；黏液多者，冲洗次数适当增加。冲洗方法：病人取平卧位，注射器每次抽吸30～50ml、约36℃的NS或5%NaHCO3，从代膀胱造瘘管低压缓慢注入，然后开放导尿管引流出冲洗液。如此反复冲洗，直至引流出来的冲洗液澄清为止。冲洗代膀胱术后护理护理措施护理措施①及时清理造口及周围皮肤黏液，保持尿液流出通畅。②造口周围皮肤常可见白色粉末状结晶物，为细菌分解尿酸所形成，先用白醋清洗，后用清水洗干净即可。造口护理术后护理③及时更换集尿袋，避免集尿袋内尿液过多溢出，污染衣物，应多个集尿袋交替使用。使用过的集尿袋应清洗干净、消毒后才能重复使用。有条件时可使用一次性集尿袋。护理措施④鼓励和指导病人练习定时排尿，直到养成习惯，最终达到不用佩戴集尿袋。造口护理术后护理⑤保持造瘘口周围皮肤清洁和干燥，可定期涂抹适量氧化锌软膏保护皮肤。护理措施保留膀胱的膀胱癌病人，为减少复发，需在术后24h内即开始每周1次膀胱灌注化疗，8次后每月1次，共1～2年。膀胱灌注化疗的护理术后护理护理措施方法：灌注化疗前禁饮水4小时；严格消毒后，经尿道置入导尿管。排空尿液，将化疗药物或卡介苗（BCG）溶于50～60ml的生理盐水中，经导尿管注入膀胱，并立即用10ml的空气将导管内残余药液冲入膀胱，随即夹闭尿管。指导并协助病人每15～30分钟变换体位1次，分别取仰卧、俯卧、左侧和右侧卧位，药液大约在膀胱内保留1～2小时后，经尿管引流出来。膀胱灌注化疗的护理术后护理护理措施护理：灌注化疗后3日内，病人每日饮水2500～3000ml，多排尿，起到冲洗、清洁膀胱的作用，以减少化疗药物对膀胱、尿道的刺激。膀胱灌注化疗的护理术后护理心理护理4根据病人的病情及心理反应，多与病人沟通和交流，尽可能消除焦虑和恐惧心理。护理措施对尿流改道的病人，易产生焦虑和社交往障碍，应耐心解释和疏导，关心体贴病人，帮助病人调整不良心理状态，尽快适应新的排尿方式。健康指导5①向病人和家属介绍泌尿系肿瘤相关知识，告知术后定期继续化疗等，以减少复发。护理措施②对尿流改道病人，指导病人和家属正确更换尿袋和做好造口的自我护理。③定期复查。谢谢