一例重症肺炎患者的病历讨论患者基本信息•患者:男、24岁,66kg,167cm,•体重指数:23.67•职业:建筑工人•主诉:发热、咳嗽、咳痰9天•入院时间:2015-08-11•出院时间:2015-08-19(共9天)病史摘要现病史•9天前患者无明显诱因出现发热,体温最高达40℃,发热无明显规律性,伴有咳嗽、咳痰,为黄脓痰,量不多,不易咳出,伴有气促、乏力、咽痛,无咯血,无胸痛,无盗汗,无皮疹、关节疼痛,无心悸,无夜间阵发性呼吸困难,无腹泻呕吐,无尿频、尿痛,到花山医院就诊,诊断为“上呼吸道感染”,予注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠1.5gqdivgtt+克林霉素片0.3gpotid抗感染、布洛芬0.2gpo退热治疗,肺力咳合剂止咳治疗效果欠佳,仍有发热。•5天前入花都区人民医院就诊,诊断为“肺部感染”,查血气:pO272.40mmHg;ESR45mm/h;PCT0.37ng/L;肝功:ALT157.0U/L,AST141.50U/L。血脂、代谢未见明显异常,痰涂片找真菌未见,痰找TB杆菌未见,胸部CT示:右下肺大片斑片影,提示肺部感染,腹部B超示:脂肪肝,脾大,脾脏厚约46mm,内回声均匀;2015-08-10复查血常规:WBC7.57×10^9/L、E%60.6%;ESR101mm/h;生化ALT222.9U/L;予“美洛西林舒巴坦钠+环丙沙星抗感染、奥司他韦抗病毒”等治疗,患者热退,但仍有咳嗽、气促。现患者为进一步治疗入我科,门诊拟“重症肺炎”收治入院。病史摘要•体格检查–T:37.8℃,R:107次/分,P:25次/分,BP:125/78mmHg–发育正常,营养良好,体型正常,步态正常,自主体位,表情自如,神志清楚,对答流利。口唇无发绀,口腔粘膜完整,无溃疡、白斑,咽无充血,双侧扁桃体无肿大、脓点,伸舌居中,咽后壁可见鲜红色鼻出血双肺触觉语颤对称,无增强或减弱,叩诊清音,听诊呼吸音粗,右肺可闻及较多湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。余检查未见异常。病史摘要•辅助检查:•2015-8-7花都区人民医院:查血气:pO272.40mmHg;ESR45mm/h;PCT0.37ng/L;肝功:ALT157.0U/L,AST141.50U/L。血脂、代谢未见明显异常,痰涂片找真菌未见,痰找TB杆菌未见;胸部CT示:右下肺大片斑片影,提示肺部感染,腹部B超示:脂肪肝,脾大,脾脏厚约46mm,内回声均匀;•2015-8-10花都区人民医院:血常规:WBC7.57×10^9/L、E%60.6%;ESR101mm/h;生化ALT222.9U/L•2015-8-11本院:查血气:pO28.01kPa;ESR107mm/h;PCT0.17ng/L;急诊肝功:ALT152U/L,AST54U/L,ALP137U/L,LDH257U/L;血常规:WBC10.77×10^9/L、PLT503×10^9/L、E%81.4•血氧饱和度:98%病史摘要•既往病史–否认高血压、冠心病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肾脏疾病史,无肝炎、结核、伤寒等传染病史,无手术外伤史,无输血或血制品史,预防接种史不详。否认食物药物过敏史。•个人史–原籍出生长大,现居住于广州,近期无疫水疫区接触史,无长期工业粉尘接触史,无放射性物质接触史,吸烟约4年,平均10支/日,已戒烟约1年,无饮酒嗜好,否认性病冶游史。入院诊断–重症肺炎–脂肪肝初始药物治疗方案用药监护:1、该患者为男性青壮年,平素体健,肾功正常,肝酶轻度升高,白蛋白轻度下降,应注意药物对患者肝功能的影响,避免选用肝毒性大的药物,同时应持续监护患者的肝功能,对主要经肝脏代谢的药物根据肝功能调整剂量。患者白蛋白轻度偏低,注意有无使用蛋白结合率高的药物,对这类药物应注意调整剂量。2、检查血常规、PCT、CRP评价抗感染治疗效果,完善病原学检查。治疗经过2015-08-11(D1)•患者情况:见现病史•检查:血常规:WBC10.77×109/L↑;NEUT%81.2%↑;PLT503×109/L↑–血气分析:pH7.422;FiO221%;cH+37.8nmol/L;PaCO24.66kpa;PaO210.30kpa↓(约为77mmHg);AG5.7mmol/L↓;BE-1.4mmol/L;BB-1.0mmol/L;AB22.4mmol/L;SB23.6mmol/L。–急诊心功:CK157U/L;LDH257U/L↑;CK-MB3U/L。–急诊肝功:TP71.9g/L;ALB39.7g/L↓;GLB32.2g/L;ALT152U/L↑;AST54U/L↑;GGT165U/L↑。–急诊生化:K4.46mmol/L;;Na136.7mmol/L↓;Cl98.1mmol/L↓;Ca2.31mmol/L;BUN3.9mmol/L;CO223mmol/L。–PCT0.17ng/mL治疗经过2015-08-11(D1)•辅助检查:•胸部CT:双肺纹理增多、增粗,分布、走行规则。左肺上叶前段、下叶上段及右肺上、中、下叶见多发散在点、片状密度增高影,边界模糊,密度不均,病变分布以右肺中、下叶为著治疗经过2015-08-11(D1)患者情况:见现病史检查:见现病史•抗感染:美罗培南注射粉针0.5g+NS100mlq8hivgtt•莫西沙星400mgqdpo•奥司他韦75mgbidpo•护肝•护胃•祛痰止咳•中流量给氧治疗经过2015-08-12(D2)•患者情况:患者仍诉气促、咳嗽、咳痰,咳黄色脓痰,流涕等,精神较差.•查体:体温37.6℃,脉搏85次/分,呼吸20次/分,血压105/60mmHg,神志清。双肺呼吸音粗,右肺可闻及广泛湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。•检查:ESR:107mm/h↑流感病毒甲型+乙型抗原、丙肝IgG检测均阴性。痰TBDNA定量<1.0×103copies/ml。真菌D-葡聚糖检测79pg/ml。EB病毒IgA弱阳性。乙肝一对、甲功三项、性病三项检查无异常。免疫八项,风湿四项:补体C3:1830mg/L,补C4:673mg/L;CRP:59.2mg/L;总IgE:202IU/mL.•治疗方案调整:加用替考拉宁200mg+NS250mlq12hivgtt治疗经过2015-08-13(D3)•患者情况:患者仍诉少量咳嗽、咳痰,咳黄色浓痰伴血丝,无气促等不适,精神较前好转,查体:体温36.1℃,脉搏90次/分,呼吸22次/分,血压110/58mmHg,神志清。双肺呼吸音粗,右肺仍可闻及广泛湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。•检查:•血气分析:pH7.438;FiO221%;cH+37.8nmol/L;PaCO25.02kpa;PaO28.01kpa↓(约为60mmHg);AG3.7mmol/L↓;BE1.3mmol/L;BB1.5mmol/L;AB25mmol/L;SB25.6mmol/L。•细菌培养及鉴定:血(左、右手):未见细菌生长痰:结果未出•胸片:右下肺及左肺门周围少许炎症•治疗方案调整:无•用药分析:患者经抗感染治疗72h,热退,精神状态较前好转,继续维持初始方案。治疗经过2015-08-(14,15)(D4-5)•患者情况:仍有咳嗽,自觉痰堵咳不出,无发热,生命体征平稳,血氧饱和度99%。查体:双肺呼吸音粗,右肺可闻及广泛湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。•检查:2015-08-14血常规:WBC10.77×109/L↑;NEUT%81.2%↑;PLT503×109/L↑急诊肝功:TP64.9g/L↓;ALB34g/L↓;GLB30.9g/L;ALT77U/L↑;AST34U/L;GGT115U/L↑。肌酐:117μmol/L;肥达氏反应、外斐氏反应:阴性。•治疗方案调整:替考拉宁剂量调整为400mg+NS250mlivgtt治疗经过2015-08-17(D7)•患者情况:患者仍有咳嗽、咳痰,痰较前较易咳出,精神可,查体:体温36.4℃,脉搏82次/分,呼吸22次/分,血压108/60mmHg,神志清。双肺呼吸音粗,右下肺可闻及少量湿罗音。•检查:血常规:WBC9.63×109/L↑;NEUT%66.7%;PLT552×109/L↑急诊肝功:TP61.9g/L↓;ALB33.5g/L↓;GLB30.9g/L;ALT73U/L↑;AST38U/L;GGT105U/L↑。肌酐:112μmol/L;肺炎支原体IgM:阳性(1:80)治疗经过2015-08-17(D7)•胸片:肺炎治疗后复查:两肺纹理稍增多,右下肺野及左肺肺野内带可见斑片状稍高密度影,边界模糊,较2015-8-13片相比,原左肺门炎症明显吸收,原右下肺野内病灶较前明显改善。治疗经过2015-08-17(D7)•治疗方案调整:停用美罗培南及替考拉宁,改用米诺环素抗感染治疗•药学监护:米诺环素说明书提示米诺环素有肝毒性,经肝代谢,患者肝酶轻度升高,白蛋白轻度下降,应注意药物对患者肝功能的影响,继续监护患者的肝功能。本品滞留于食道并崩解时,会引起食道溃疡,故应多饮水,尤其临睡前服用时。治疗经过2015-08-19(D9)出院•患者情况:患者咳嗽较前明显减少,未诉咳痰,无胸闷、气促等症,一般情况可,精神可。查体:体温:36.8℃,脉搏:90次/分,呼吸:18次/分,血压:102/78mmHg,血氧饱和度98%。双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。现患者病情较前明显好转,要求出院,予出院。•检查:肝功三项:ALT78U/L↑;AST35U/L;GGT90U/L↑•出院带药:祛痰合剂(L.P5)(10ml,tid);复方甲氧那明胶囊(2粒,tid);莫西沙星片(400mg,qd);米诺环素胶囊(100mg,q12h)。出院用药教育•1、莫西沙星宜早上服用,服用莫西沙星期间勿饮浓茶,用药期间可能会出现头晕头痛、胃肠道不适,如不能耐受及时就医。•2、米诺环素空腹服用,服用后应多饮水,勿立即躺下,以免损伤食道,引起溃疡。•3、出院后1周及第3周分别复查胸部CT、血常规、肝功、肾功、电解质。出院诊断–重症肺炎–脂肪肝住院期间主要治疗药物•鼻导管吸氧患者住院期间主要实验室指标(一)日期指标参考值8.118.128.148.178.19血常规WBC(×109/L)3.5-9.510.77---10.539.63---RBC(×1012/L)4.3-5.84.81---4.524.33---HGB(g/L)115-150136---130130---PLT(×109/L)125-350503---569552---NEU(%)40.0-75.081.2---75.566.7---PCT(ng/mL)0-0.10.17------------CRP(mg/L)0-559,2------------ESR(mm/h)0-15---107---------肝功能ALT(U/L)9-50152119777378AST(U/L)15-405436343835TBIL(umol/L)5-249.511.49.88.7---DBIL(umol/L)0-11---2.2---------γ-GT(U/L)10-6016515011510590尿酸UA(umol/L)120-452---470---------肾功能Cr(umol/L)44-133112108117112---BUN(mmol/L)3.0-7.23.93.5---------eGFRmL/(min*1.73m2)患者住院期间主要实验室指标(二)日期指标参考值8.118.128.148.17蛋白总蛋白(g/L)65-8571.97264.961.9白蛋白(g/L)40-5539.739.63433.5球蛋白(g/L)20-4032.232.430.928.4血脂TC(mmol/L)2.9-6.0---4,78------TG(mmol/L)0.31-2.3---3.55------HDL-C(mmol/L)0.8-1.96---0.6------LDL-C(mmol/L)1.3-3.6---3.3------日期指标参