颞下颌关节疾病

颞下颌关节疾病四川大学华西口腔医学院口腔颌面外科学教研室梁新华教授颞下颌关节病----Temporomandibulardiseases颞下颌关节紊乱病----Temporomandibulardisorders,TMDTemporomandibulardisorders,TMD颞下颌关节本身+咀嚼肌群紊乱Temporomandibularjointdisorders,TMD颞下颌关节本身紊乱颞下颌关节病的分类分两类：一类是颞下颌关节疾病的分类另一类是颞下颌关节紊乱病的分类多数学者基本上分为：颞下颌关节本身疾病和咀嚼肌类疾病至今尚无统一的国际分类标准颞下颌关节病的分类颞下颌关节本身的疾病骨：髁状突，关节窝：骨关节病关节盘：移位，穿孔，破裂关节囊：炎，扩张滑膜：炎、咀嚼肌疾病：痉挛、肌筋膜痛、炎疼痛精神心理状态—双轴诊断（Dualaxis）Dworkin—DualAxis双轴诊断标准轴Ⅰ：包括肌病类，关节盘移位类和关节痛、关节炎、关节病类，主要对病人的躯体疾病分类。轴Ⅱ：主要对病人的疼痛及精神心理状态进行评估，反映与疼痛相关的功能丧失和心理状态，包括对疼痛强度及功能丧失分级(0-Ⅳ级),抑郁以及生活单调分级（正常，中度和重度），下颌功能运动受限等国内—颞下颌关节紊乱病分类1973,1983张震康、曾祥辉三类：颞下颌关节肌功能紊乱类、结构紊乱类、器质性破坏类1997马绪臣、张震康四类：咀嚼肌紊乱类、关节结构紊乱类、关节炎症性疾病、骨关节病2005马绪臣、张震康－双轴诊断颞下颌关节疾病（重点讲解内容）颞下颌关节紊乱病Temporomandibulardisorders,TMD颞下颌关节脱位Dislocationofcondyle颞下颌关节强直Ankylosisoftemporomandibularjoint其他：颞下颌关节囊肿、瘤样病变及肿瘤、骨折、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS,ObstructiveSleepApneaandHypopneaSyndrome)第一节、颞下颌关节紊乱病Temporomandibulardisorders,TMD定义病因临床表现临床分类诊断鉴别诊断治疗原则【定义】一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称①三大症状：颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍、关节弹响、破碎音及杂音②又不是三大症状原因清楚的一类疾病③颞下颌关节和咀嚼肌群可单独或同时累及④一般都有自限性(self-limited)过去颞下颌关节紊乱综合征更名为颞下颌关节紊乱病【病因】病因学说很多，但发病机制目前尚未完全阐明多数学者认为：在自身颞下颌关节解剖结构（关节解剖）和组织学（免疫）基础上，外界多种因素（牙合、关节负荷重、精神、其他因素）相互作用下诱发发生的【病因】心理社会因素－精神紧张、精神压力、疲劳、情绪焦急、易怒、容易激动、失眠等症状牙合因素－①牙合关系紊乱（牙合干扰、早接触、严重锁牙合、深覆牙合、多数后牙缺失、过度磨耗致垂直距离过低）②智齿错位萌出③不良义齿修复、不恰当正畸及正颌手术免疫因素－关节软骨具有抗原性，由于基质包裹软骨为封闭抗原，外伤或疾病等使封闭抗原暴露，致自身免疫（IgG,TNF,IL-1,6↑)【病因】关节负荷过重适度的负重对维持关节的正常结构、功能和生理改建是必需的；而过度的负重可造成关节的退行性改变甚至关节器官的破坏常见的情况有：创伤牙合致关节内持续微小损伤；单侧咀嚼；夜磨牙和白天紧咬牙；两侧关节不平衡（一侧关节手术、一侧髁突骨折、两侧下颌发育不对称）；吃硬食物、磕瓜子、嚼口香糖【病因】关节解剖因素－关节结节变低、关节窝变浅、前后径变长，髁突变小。使关节运动更灵活复杂。但相应肌肉韧带明显变弱，易脱位、损伤关节过度活动、过度张口（如口腔科长时间张口治疗）；口外拔牙增隙及劈冠其他因素－不良姿势（手支下颌、驼背伏案），寒冷刺激。致头颈部肌链的肌张力不平衡【临床表现】三大症状：下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音发展有三个阶段：功能紊乱阶段、结构紊乱阶段、关节器质破坏阶段发展的特点：病程长、反复发作、有自限性、不发生关节强直三大症状下颌运动异常－开口度异常（过大、过小）；开口型异常（偏斜、歪曲）；张闭口运动中关节绞锁①正常成人张口度平均3.7cm，张口型不偏斜②两侧翼外肌亢进－开口度过大③慢性滑膜炎、翼外肌痉挛－开口度过小④一侧翼外肌痉挛或不可复性关节盘前移位－开口型偏向患侧⑤关节盘脱出、破碎－关节绞锁疼痛—开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛一般无自发痛；有的肌及肌筋膜疼痛可有扳机点；慢性迁延患者常有关节区发沉、酸胀、咀嚼肌易疲劳、面颊、颞区、枕区等慢性疼痛和感觉异常弹响和杂音弹响音：可复性关节盘前移位破碎音：关节盘穿孔、破碎或移位摩擦音：骨关节病骨面粗糙其他症状如头痛、各种耳症，各种眼症以及吞咽困难、语言困难、慢性全身疲劳等【临床分类】咀嚼肌紊乱疾病类关节结构紊乱疾病类炎性疾病类骨关节病类【咀嚼肌紊乱疾病类】翼外肌功能亢进翼外肌痉挛咀嚼肌群痉挛肌筋膜痛【翼外肌功能亢进】hypermyofuctioningoflateralpterygoidmuscle主要症状：弹响和开口过大呈半脱位下颌运动异常：开口过大呈半脱位；单侧弹响，开口型在开口末偏向健侧，双侧弹响，不偏斜或偏弱侧疼痛：无弹响和杂音：弹响发生在开口末期，侧方和前伸运动无弹响治疗：调整翼外肌功能（封闭）【翼外肌痉挛】spasmoflateralpterygoidmuscle主要症状：疼痛和张口受限下颌运动异常：张口中度受限,被动张口可大于正常张口度，开口时偏向患侧疼痛：关节区深部疼痛，不能触及，无自发痛，有压痛（上颌结节后上方）弹响和杂音：无治疗：解除肌痉挛，消除或减小诱发因素（理疗、封闭、热敷、按摩）【咀嚼肌群痉挛masticatorymusclesspasm】主要是闭口肌群主要症状：严重开口受限，疼痛不明显.无弹响【肌筋膜痛Myofascialpain】又称肌筋膜疼痛功能紊乱综合征Myofascialpaindysfunctionsyndrome,MPD主要症状：部位明确的局限性持久性钝痛，有压痛点.有板机点开口轻度受限，【关节结构紊乱疾病类】又称关节内紊乱或内错乱症（internalderangement,ID），为关节盘、髁突和关节窝之间的正常结构紊乱，尤其是关节盘-髁突的异常改变主要特征：开口运动各期弹响和破碎音类型：可复性关节盘前移位、不可复性关节盘前移位和关节囊扩张伴关节盘附着松弛【可复性关节盘前移位】anteriordiscdisplacementwithreduction主要症状为开口初期的弹响机制：髁突横嵴撞击关节盘后带的后缘，向前下继而向前上运动，同时关节盘向后反跳，恢复正常的髁突－关节盘的结构关系开口型异常：弹响发生前偏向患侧，发生后又回到中线X线平片：关节后间隙变窄，前间隙变宽造影：证实为可复性关节盘前移位【可复性关节盘前移位的治疗原则】对无功能障碍的关节弹响，医学教育、采取关节保护措施伴有关节滑膜炎或肌筋膜痛症状，积极对症治疗一般不主张任何外科手术【不可复性关节盘前移位】anteriordiscdisplacementwithoutreduction有典型的关节弹响史，继之有间断性关节绞锁史；进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧。关节区疼痛类似于翼外肌痉挛，但被动开口度不能增大X线平片：关节前间隙增宽造影：证实为不可复性关节盘前移位【不可复性关节盘前移位的治疗原则】疼痛但无开口受限者，对症治疗开口受限较短者，关节腔内注射（局麻药、透明质酸钠）疼痛和功能活动严重受限者，关节镜外科和开放外科手术治疗【关节囊扩张伴关节盘附着松弛】capsuleenlargementanddiscattachmentlaxity可以由翼外肌功能亢进发展所致；也可由开口运动过度或急性前脱位，关节韧带撕裂未经适当治疗而使关节囊及关节盘诸附着松弛主要症状：与翼外肌功能亢进相似；均有半脱位，甚至有时复发性脱位；常伴有慢性关节滑膜炎造影：证实治疗：硬化剂【炎性疾病】不是由细菌引起的感染性疾病而是由过度开口或外伤；牙合因素引起的滑膜或关节囊的急、慢性炎症主要症状：关节运动时发生关节局部疼痛，类似翼外肌痉挛，不同点：压痛点位于髁突后方有时关节腔内积液－－关节区轻度肿胀、同侧后牙不能紧密咬合【骨关节病类osteoarthrosis】关节骨、软骨和关节盘的器质性改变关节运动时有连续的磨擦音或多声的破碎音，可同时有以上疾病症状X线、造影和关节镜：骨质吸收、破坏、硬化和囊性变，骨刺，关节盘穿孔移位类型：关节盘穿孔、破裂;髁突关节骨质退行性变；关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变【关节盘穿孔、破裂discperforation】常由关节盘移位发展而来最常见关节盘双板区主要症状：开闭口、前升、侧方运动的任何阶段有多声破碎音；开口型歪曲；关节区疼痛。常伴有关节滑膜炎症状【髁突关节骨质退行性变】可由关节结构紊乱病发展而来，也可单独发生主要症状：开闭口运动时有连续的摩擦音、有的似捻发音，有的似揉玻璃纸音。如伴随其他各型则兼有相应临床症状X线：骨质破坏、硬化、囊性变，骨质增生、骨赘、骨刺等【诊断】病史；辅助诊断：１X线平片（薛氏位和髁突经咽侧位）２关节造影３关节镜检查4CT5MRI【鉴别诊断】肿瘤：开口困难，伴有脑神经症状，应考虑：髁突良恶性肿瘤；颞下窝肿瘤；翼腭窝肿瘤；上颌窦后壁癌；腮腺恶性肿瘤；鼻咽癌颞下颌关节炎：急性化脓性（红肿，压痛和上下牙不能对牙合）；类风湿性（伴有全身游走性，多法性关节炎）耳源性疾病：放射到关节区疼痛，影响开口和咀嚼，进行耳科检查鉴别【鉴别诊断】颈椎病：疼痛与开口咀嚼无关，而与颈部活动和姿势有关；X线鉴别茎突过长症：吞咽时咽部疼痛和感觉异常；X线鉴别癔病性牙关紧闭(hystericaltrismus)：女性多发，有癔病史，发病前有精神因素破伤风牙关紧闭(tetanictrismus)：外伤史，咀嚼肌痉挛，开口受限，牙关紧闭，“苦笑”面容，面肌抽搐【治疗原则】以保守治疗为主，遵循一个合理合乎逻辑的治疗程序对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状况，包括积极的心理治疗进行医学知识教育，增强患者自我保护、自我治疗的能力遵循一个合理合乎逻辑的治疗程序。局部治疗程序应先用可逆性保守治疗（服药、理疗、封闭和牙合垫）；不可逆性保守治疗（调牙合，正畸矫治）；关节镜外科和各种手术第二节、颞下颌关节脱位定义：髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至不能自行复回原位者分类按部位分:单侧脱位和双侧脱位按性质分为：急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位髁突脱出的方向:前、后、上和侧方【急性前脱位】病因：解剖因素；外力作用（髁部外伤，开口器，全麻插管）临床表现：双侧脱位症状①下颌运动失常，不能闭口，前牙开牙合；②下颌前伸，两颊变平；③耳屏前方有凹陷，颧弓下可触及脱位的髁突；④X线见髁突位于关节结节前上方单侧脱位症状①患侧出现上述症状；②下颌中线偏向健侧，健侧后牙反牙合与髁突颈骨折鉴别：①下颌中线偏向患侧（单侧），前牙开牙合无前伸（双侧）；②髁突颈部有明显的压痛，血肿；③X线治疗：及时复位，限制下颌运动（20天、1cm）颞下颌关节前脱位反复发作病因：关节韧带、附着、关节囊松脱1.急性前脱位复位后未制动或时间不够2.长期翼外肌功能亢进3.老年人临床表现：大张口时（打哈欠、进食、大哭等）习惯性脱位治疗：注射硬化剂或手术治疗（关节结节增高、凿平术；关节囊紧缩术【复发性脱位】急性关节前脱位或复发性脱位数周未复位病因：关节后部纤维组织增生临床症状同前脱位，不同点为下颌可作一定程度的开闭口运动治疗：以手术复位为主1.全麻下给肌松剂后，先手法复位