深静脉血栓形成(DVT)

深静脉血栓形成DeepVeinThrombosis(DVT)山东省千佛山医院深静脉血栓形成(DVT)血液在深静脉内不正常的凝集属静脉回流障碍性疾病股静脉中的血栓深静脉血栓形成－肺栓塞——需要整体理解的概念深静脉血栓形成（各种因素导致血液在静脉内形成凝块）（deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTEor(PE))静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)DVT+PTE=VTE（DVT与PTE是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现形式）血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股静脉和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉DVT→→PTE流行病学资料美国每年有急性DVT患者100万每年有PE患者21万其中致命性PE患者为15万我国尚缺乏大样本的DVT/PE发生率的流行病学资料病因Virchow’s三要素血流缓慢静脉壁损伤高凝状态8与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀血高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病9静脉血栓形成:血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增长。3.DVT-临床表现下肢DVT的症状与体征下肢肿胀：双下肢非对称性水肿双侧周径相差1.0cm以上即有诊断意义急性期:疼痛，炎症反应明显慢性期:下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂约50-80%下肢DVT患者可无明显症状和体征肿胀Homans征患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛DVT的转归少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数并发肺栓塞后果严重，甚至死亡血栓形成后血栓后综合症（PTS）•疼痛•肿胀•水肿•破溃•浅表溃疡血栓脱落肺栓塞→当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、胸痛、咯血、低血压/休克或心脏骤停，X线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如存在下列某种情况应考虑急性PE可能双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有DVT者症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释在围手术期或较长期制动后下地活动时发生突发明显的呼吸困难，但患者可平卧急性右心功能不全的临床表现心电图提示明显右心室负荷过重表现，既往无慢性肺部疾病史超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷增加表现，但无右心室肥厚，尤其是当左心室功能正常时何种情况应警惕PTE？DVT的分类周围型腘静脉以下血液倒灌为主中央型髂-股静脉血液回流障碍为主混合型二者兼有2654例/5年期，超声检查诊断急性下肢DVT49%栓塞发生在大腿或腘窝部,不累及远端DVT的诊断只有10％-17％的DVT有明显临床症状DVT诊断方法加压超声成像（彩色超声多普勒）敏感性90%阳性预测值90%无创检查可重复性高首选对无症状的远端DVT敏感性和特异性较低DVT的诊断方法静脉造影：金标准敏感性和特异性均高有创检查潜在肾毒性和过敏反应不能广泛应用DVT诊断方法放射性核素静脉显像阻抗体积描记法125I纤维蛋白原摄取实验螺旋CT静脉造影血浆D-二聚体测定临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT一般治疗卧床休息，抬高患肢（高于心脏水平30度）急性DVT患者需卧床休息1～2周切忌按摩挤压心理护理抗凝治疗传统普通肝素增加抗凝血酶Ⅲ的活性监测APTT（正常对照1.5～2.5倍范围内）骨质疏松肝素诱发的血小板减少症抗凝治疗低分子肝素主要针对Xa因子安全，一般不需监测皮下注射一天1～2次根据体重调整剂量抗凝治疗华法林（对抗VitK）口服制剂，门诊首选起效慢（3～4d）与肝素同时使用华法林起效后停用肝素用药时间至少2个月溶栓治疗新鲜血栓，越早越好危害肢体的血栓栓塞症状持续时间不到1周出血可能性较低的患者血栓溶解率高维护瓣膜功能链激酶、尿激酶、rt-PA肺栓塞的几率增加颅内出血手术治疗上世纪50、60年代较为常用取栓后血栓再复发非手术治疗的安全逐步增高发病时间在72h内下肢髂股静脉的血栓二级预防华法林INR2.0～3.0之间至少持续3个月循序减压弹力袜下腔静脉滤器绝对适应征:反复发作的下肢深静脉血栓形成者；有抗凝禁忌者；抗凝治疗时仍然有肺栓塞发生者；肺动脉栓塞取栓术后而DVT依旧存在；相对适应征：DVT手术取栓、血栓消融或导管溶栓前；髂股静脉出现超过5cm以上的漂移血栓；脓毒性肺栓塞；严重心肺血管疾病或肺动脉闭塞超过50％早期预测深静脉血栓的早期预测相当困难很难预测哪个DVT患者有形成PE的危险预防DVT的发生显得尤为重要一般预防措施生活方式适当运动、戒烟、控制体重、保持心情舒畅饮食方面减少胆固醇的摄入、多吃蔬菜、水果、适量饮茶长时间不变体位多饮水、穿医用弹力袜、适时活动病例报告Zina，女，59岁。17:30入院。主诉左下肢痛半月，肿胀5天，皮肤变红2天。既往史CarpalTunnelSyndrome（20年前）Hypothyroidism（10年前）PeripheralNeuropathy（6年前）MenopausalSyndrome（5年前）4次外伤史心肺腹查体（-）神经系统查体双侧足趾末端感觉减退，余（-）血管外科查体左小腿肿胀增粗，皮温及皮肤张力较对侧明显增高，左胫前红肿，局部压痛；左侧髌骨下12cm处周径42cm，右侧对应部位38cm；左下肢Homan‘s征(+)；双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动好。入院诊断左下肢痛待诊左下肢深静脉血栓形成？左下肢淋巴管炎？周围神经病甲状腺机能减退更年期综合征初步治疗方案相关血液化验双下肢血管超声检查相关会诊18:20血RT:白细胞计数6.5210^9/L，中性粒细胞%0.546，血红蛋白136.0g/L，红细胞压积0.398，血小板计数22410^9/L；凝血常规:血浆凝血酶原标准化比率1.01，血浆纤维蛋白原测定3.76g/l，血浆D-二聚体测定1.12mg/L；余肝功、肾功、电解质未见明显异常。18:30血管超声：左侧小腿肌间静脉血栓形成。调整治疗方案抬高患肢，促进静脉回流；硫酸镁湿敷及喜疗妥外用；迈之灵片300mBID前列地尔注射液20ug入液ivQD银杏叶提取物注射液70mg入液iv.dripQD；华法林片3mgP.OQD低分子肝素钙注射液0.8mliHQ12H；左氧氟沙星注射液500mgiv.dripQD；停用雌激素；沟通。出院诊断左下肢深静脉血栓形成左下肢淋巴管炎周围神经病甲状腺机能减退更年期综合征出院时情况住院10天，好转。左小腿无疼痛，无肿胀；双侧张力相同，周径相同；皮肤颜色正常，皮温无升高；双下肢动脉搏动好。出院医嘱规律起居，适度抬高下肢；穿弹力袜（DVT患者专用）；遵医嘱继续服药：华法林片(进口)，6mg，QD迈之灵片，300mg，BID定期来我院复诊。随访遵医嘱服药定期监测INR（1.8左右）弹力袜病情稳定已回国一种新型抗凝药的问世NNONHOSClOOO分子式C19H18ClN3O5S分子量：435.89通用名称：利伐沙班片商品名称：拜瑞妥(Xarelto)英文名称：RivaroxabanTabletsRoehrigetal.J.Med.Chem.2005,48,5900-5908全球第一个直接Xa因子抑制剂