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冠状动脉粥样硬化性心脏之----心肌梗死病人的护理基本概念•急性心肌梗死(AMI)系由于各种原因(主要是动脉粥样硬化)造成的冠状动脉急性闭塞，使其相对应的心肌因严重而持久的供血中断发生局部缺血、损伤、坏死，产生一系列特征性心电图改变及心肌酶谱变化。研究结果表明，病理上90％以上的急性心肌梗死是在冠脉病变基础上有血栓形成，少数亦可由出血、栓塞及痉挛等因素造成。临床表现为持续而剧烈的胸痛、心电图特征性的动态演变和血清心肌酶水平增高。病因主要危险因素：1、血脂异常TC、TG、LDL增高及HDL降低被认为是危险因素2、血压60%-70%冠心病患者有高血压3、吸烟吸烟者与不吸烟者比较，发病率和病死率增高2-6倍，被动吸烟也是危险因素4、糖尿病糖尿病多伴有高脂血症，比非糖尿病病人发病率高2倍5、年龄、性别多见于40岁以上的中老年人，男性多于女性6、遗传因素有家族史者患病危险明显增高达5倍7、其他次要危险因素如肥胖、体力活动少、脑力活动紧张，性情急躁、竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格易患病因与发病机制冠脉狭窄基础上（1-2支冠状动脉主支管腔狭窄超过75%）斑块增大、破溃出血血栓形成、栓塞、痉挛冠脉完全闭塞心肌持续缺血心肌梗死不同程度左心衰血流动力学改变(心排血量下降、动脉血压下降、心脏收缩力减弱、心率减慢、A血氧含量降低)临床表现一、先兆约50%-81.2%病人在起病前数日至数周有先兆(乏力、胸部不适、活动后心悸、气急、烦躁、心绞痛等)，多突然发病，其中最常见的为既往无心绞痛者新出现心绞痛，原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，发作较以前频繁、程度较重、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，心电图表现明显的缺血性改变，临床表现二、症状1、疼痛为最早出现和最突出的症状，性质和部位与心绞痛相似，但有许多不同之处，疼痛更剧烈，常成难以忍受的压榨、窒息或烧灼感，伴有大汗及烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达1-2小时以上，服用硝酸甘油无效，部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而误诊，少数病人可无疼痛。2、全身症状发热，WBC增高血沉增快，多为吸收热导致3、胃肠道症状可伴有恶心、呕吐、上腹胀痛4、低血压和休克（心源性休克）20%，心肌广泛坏死，心排血量急剧下降5、心律失常（室早、室颤、传导阻滞、）6、心力衰竭32-48%（梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致）临床表现三、体征1、心脏体征心界正常或增大；心律可不齐，S1减弱；部分病人可闻及心尖部收缩期杂音；可有心包摩擦音2、血压早起可增高外，几乎所有病人均有血压下降3、其他伴有心律失常、休克、心衰时可出现相应体征；•四、并发症•1、乳头肌功能失调或断裂•2、心脏破裂•3、心室壁瘤•4、栓塞（脑、肾、脾、四肢）•5、心梗后综合症（心包炎、胸膜炎、肺炎等）辅助检查辅助检查1、心电图①特征性改变坏死性Q波、损伤性ST段抬高、缺血性T波倒置②动态性演变抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波大多永久存在定位诊断：V1-3导联示前间壁心梗，V1-5示广泛前壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、avF示下壁心梗，Ⅰ、avL导联示高侧壁心梗③心律失常前壁心梗多出现室性心律失常，以室性早搏最多见，频发的、成对出现、多源性或呈RonT现象的室早及短阵室性心动过速为心室颤动的先兆；下壁梗死易发生传导阻滞。辅助检查2、超声心动图可了解心室各壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全3、放射性核素检查可显示心肌梗死的部位与范围，观察左心室壁的运动和左心室的射血分数4、实验室检查①白细胞总数增高，血沉加快②心肌坏死标志物升高TNI-TNT(诊断敏感指标、特异性很高)起病后3-4h后升高，11-24h达高峰，10-14天降至正常；CK-MB升高（4h升高、16-24h达高峰、3-4天恢复正常）③血清心肌酶CK肌酸激酶，AST天门冬酸氨基转移酶，LDH乳酸脱氢酶五、心绞痛与心肌梗死的鉴别要点护理诊断及医护合作性问题1、疼痛与心肌缺血坏死有关2、活动无耐力与氧的供需失调有关3、焦虑与害怕死亡、担心预后有关4、潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克治疗和护理目标①病人在急性期间护士能及时发现病人的并发症②病人胸痛症状迅速缓解或减轻③病人可按照活动计划进行活动，活动耐力逐渐增加④病人能采取正确的方法应对焦虑或恐惧⑤能了解心肌梗死的预防知识和康复知识，以提高生活质量治疗--恢复再灌注，保护和维持心功能•1、一般治疗（休息、饮食、吸氧、监护、•2、镇静止痛•3、再灌注治疗（溶栓、急诊PCI）•4、消除心律失常•5、治疗心力衰竭•6、治疗休克•7、其他治疗（抗凝、抗血小板聚集、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）一般治疗1、休息绝对卧床，避免干扰2、给氧给与鼻导管或面罩给氧，高流3、监护心率、心律、血压、指脉氧、呼吸、心电图4、饮食治疗-恢复再灌注，保护和维持心功能二、镇静止痛，减轻心肌耗氧迅速建立静脉通道、保持输液通畅对症处理疼痛及烦躁不安，应用止痛镇静药物及硝酸酯类药物（吗啡、度冷丁、罂粟碱、硝酸酯、安定）PICC治疗-恢复再灌注，保护和维持心功能三、再灌注心肌治疗与护理最佳再灌注时间常为3-6h，最多不超过12h1、溶栓治疗①常用的溶栓剂有尿、链激酶和rp-TA，现在我们应用的是r-PA。其护理包括：询问溶栓的禁忌症(脑卒中、颅内肿瘤、2-4W内活动性出血、未排除住动脉夹层、严重高血压、2-4W创伤手术史)；溶栓前必要检查；配置并输注溶栓药物；观察溶栓后反应（过敏、出血及再通等）②间接判断溶栓再通的指标：胸疼2h内基本消失；心电图抬高的ST段于2h内回落50%;2h内出现再灌注心律失常；血清CK-MB峰值提前出线（14h以内)。直接判断指标是冠脉造影2、介入治疗的护理治疗-并发症的观察与护理（1）四、消除心律失常见于75%-95%的病人，24h内多见，同时监测电解质和酸碱平衡状况（执行医嘱）五、治疗低血压和休克休克（心源性休克）的表现为面色苍白、皮肤湿冷、收缩压低于80mmHg、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重可出现昏迷。治疗采用升压、血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒。•六、治疗心力衰竭主要表现为急性左心衰（吗啡、速尿、硝酸酯类、ACEI）；减轻左心室前后负荷；右室梗死一开始也可表现为右心衰竭，七、其他治疗（抗凝、抗血小板聚集、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACER或ARB治疗并发症的观察与护理（2）八、乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全，重者可发生急性左心衰1、嘱病人端坐或半卧位，两腿下垂2、密切观察病情，包括生命体征、神志、出汗、发绀、尿量、咳嗽及末梢循环情况3、遵医嘱给药，严格掌握输液速度，记录出入量九、栓塞多见于起病后1-2周。如果为左室附壁血栓脱落引起体循环动脉栓塞，如果下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。护理心理护理一、心理护理恐惧、焦虑目标：病人恐惧感减轻，情绪稳定措施：当病人胸疼剧烈时应有一名护士陪伴，勿忽略病人的感受，接受病人的行为反应；向病人介绍CCU的环境、各种仪器等；解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧，不利于病情控制；医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作；不要在病人面前讨论病情。评价：二、饮食护理目标：病人能遵医嘱合理进食措施：进食清淡易消化、低钠、低脂的流质或伴流质饮食为宜，进食不易过饱，少食多餐，。卧床期间协助洗漱、进食评价：•三、用药观察与护理•目标：用药期间顺利无不良反应发生•措施：合理安排各输液通路和输液速度，保证各种药物准确及时输入，注意观察各种药物治疗效果及副作用•评价：•四、卧位及活动的指导•目标：卧位舒适、能遵医嘱进行活动•措施：指导患者绝对卧床休息，避免一切可增加心脏负担的活动，以减轻心肌耗氧量，减少并发症发生，（1-3天、4-6天、第2周、第3-4周）•评价：•五、皮肤护理•目标：住院期间皮肤完整无压疮•措施：评估患者皮肤情况•保持床单位的舒适、清洁、平整、干燥，•协助患者及时更换衣服•协助患者按时翻身，活动四肢•评价：皮肤完整，无红肿及破溃现象发生，无压疮发生•六、睡眠指导•目标：每日睡眠在6-8h左右，睡眠质量好•措施：评估患者睡眠情况•保持病室安静，减少探视，固定陪人，保证充足的睡眠•评价：•七、排便目标：保持大便通畅，减轻心脏负担措施：首先评估排便状况；指导病人采取通便措施；嘱病人勿用力排便，卧床期间协助大小便；必要时排便前可含服硝酸甘油、使用开塞露、灌肠•评价：•八、出入量统计•目标：24小时出入基本平衡•措施：观察尿液的颜色、性质及量。•指导患者准确记录24小时出入量液量•评价：-健康指导1、指导病人掌握积极预防和控制冠心病的危险因素的预防保健知识2、病人生活方式（包括）的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。学会一般的冠心病相关知识及急救常识。3、建议病人出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。应该对病人的活动内容、活动量、活动中注意事项进行具体指导。4、指导病人遵医嘱服药•预防•一级预防：预防动脉粥样硬化和冠心病•二级预防：对已有冠心病和MI病史者应预防再次梗死和其他心血管事件•二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳了以A、B、C、D、E为符号的五个方面•A:抗血小板聚集；抗心绞痛治疗-硝酸酯类制剂•B：预防心律失常-减轻心脏负荷；控制好血压•C:控制血脂水平；戒烟•D：控制饮食；治疗糖尿病•E：普及有关冠心病的教育，包括患者及家属；鼓励有计划的适当的运动锻炼。护理评价经过治疗和护理，病人是否达到：1、心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症能被及时发现和救治2、主诉疼痛程度减轻或消失3、焦虑程度减轻，表现为精神放松、积极配合治疗4、能按照活动计划进行活动，主诉进行活动时耐力逐步增加5、能说出心肌梗死的预防保健知识及治疗用药的作用、副作用和注意事项