感染性休克

2020/6/3DirectByGZZC_SAM感染性休克刘志侠学习思路1、临床概述2、病因3、鉴别诊断4、治疗临床概述感染性休克(septicshock)是外科多见和治疗较困难的一类休克。是由病原微生物及其代谢产物在机体内引起微循环障碍及细胞与器官代谢和功能损害的全身反应性综合征。病因常见于革兰阴性杆菌的感染，少数见于革兰阳性菌感染。诊断可见全身炎症反应综合症（SIRS）：1、体温38°C或36°C；2、心率90次/分；3、呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO24.3kPa；4、白细胞计数12×10⒐/L或4×10⒐/L，或未成熟白细胞10%。°临床特点感染性休克，又称脓毒性休克，有感染病史，尤其是急性感染、有近期手术、创伤、器械检查及传染病史。广泛非损伤性组织破坏和体内毒性产物的吸收也易引起感染性休克。1．全身表现寒战、高热、多汗、出血、栓塞及全身性肿胀等。临床上根据四肢皮肤温度差异可分为“暖休克”和“冷休克”，前者为“高排低阻型”，后者为“低排高阻型”（表3-2）。鉴别诊断冷暖休克的区别临床表现高动力型（暖休克）低动力型（冷休克）神志清醒躁动、淡漠或嗜睡皮肤色泽淡红或潮红苍白、发绀或花斑样发皮肤温度比较温暖、干燥湿冷或冷汗Cap充盈时间1～2秒延长脉搏慢、搏动清楚细速脉压（mmHg）3030尿量（每小时）30ml25ml治疗感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难。首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。1、补充血容量此类病人的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监测维持正常CVP值，同时要求血红蛋白100g/L，血细胞比容30％～35％，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血粘度。感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故应根据CVP，调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果。2、控制感染主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固治疗。3、纠正酸碱平衡感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒，一般在纠正、补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5％碳酸氢钠200ml，并根据动脉血气分析结果，再作补充。4、心血管药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗。感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予强心甙（毛花甙丙）、β-受体激活剂多巴酚丁胺。5、皮质激素治疗糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大，可达正常用量的10～20倍，维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃粘膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。6、其他治疗包括营养支持，对并发的DIC、重要器官功能障碍的处理等。