磁共振诊断报告书写规范

磁共振诊断报告书写规范一、MRI诊断报告书的格式应包括以下5项：1一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、检查日期、报告日期等等。2检查部位与检查方法。3影像学表现。如MR所见等。4影像学诊断。5报告医师与审核报告医师签名。二、MRI诊断报告实行书写和审核制度，报告书写一般由影像诊断专业医师完成，疑难病例报告书写由主治医师完成。报告审核由主治医师以上职称人员完成。三、MRI诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下:1一般资料：此部分内容由PACS系统自动生成，与登记信息相一致。检查序列号由系统自动生成，避免同名同姓患者相混淆。2检查部位与检查方法。一般由系统自动生成，与登记信息相一致。个别需要补充的内容由报告医师手动添加。3影像学表现多主张对其表现作较全面的描述与讨论，MR增强前、后扫描的序列及检查层面往往甚多，书写报告医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况建议在“影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各医师自行决定。3.1临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。3.2临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。3.3讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如MRI所见代表脑水肿的脑内病灶周围T2稍高信号区，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。4影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况：4.1正常或未见异常；4.2病变肯定，性质肯定；4.3病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。4.4可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。要说明不能肯定的原因。4.5需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等。5医师签名签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，报告书写医师在“报告医师”项下签名，职称为主治医师以上医师审核后在“审核医师”项下签名。