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感染性休克的监测与护理重症医学科丁倩感染性休克一、定义二、诊断标准三、监测项目四、护理一、定义•感染性休克亦称脓毒性休克，是指各种病源微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制，失调，微循环障碍及细胞代谢功能损害的综合征，死亡率高达40%--85%以上。•严重感染特别是革兰阴性菌感染常可引起感染性休克。二、诊断标准•有明确感染灶•有全身炎症反应存在•收缩压低于90mmHg,或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持•伴有器官组织的低灌注，如尿量＜30ml/h，或有急性意识障碍等•血培养可能有致病微生物生长三、感染性休克的监测•1一般监测•2血流动力学监测•3氧动力学和代谢监测参数•4液体复苏的容量监测•5呼吸系统监测•6肾脏系统监测•7消化系统监测•8支持治疗相关监测•9血糖监测•10用药监测•11Bundle完成率监测•········一般监测•神志：低灌注早期出现意识的改变，意识淡漠，躁动可能是休克的早期表现•心率：90次/分休克指数：脉率/SBP（收缩压）0.5提示无休克；1.0~1.5提示有休克；2.0为严重休克•血压：脓毒血症所致低血压的诊断标准：SBP90mmHg或MAP70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg集束化治疗目标MAP=65mmHg尿量：减少（＜0.5ml/kg），至少2h以上易受利尿剂，补液速度和类型，血管活性药物的影响•皮肤：毛细血管再充盈时间2s为正常，3s,或呈斑点状发红为试验阳性，瘀斑，花斑形成•体温：T过高（＞38.3℃）或过低（＜36℃）中心温度与体表温度的差值（温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小提示病情好转，外周循环改善血流动力学监测•中心静脉压监测（CVP）最常用的、易于获得的监测指标•肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）血流动力学监测的有效手段压力监测•脉搏指示持续心排量监测（PiCCO）直观准确特异性连续性容量监测中心静脉压监测CVP：指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标•正常值：5～12cmH2O•5cmH2O,血容量不足•15cmH2O,心功不全,V血床过度收缩,肺循环阻力增高•20cmH2O,充血性心衰肺动脉漂浮导管•将Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉动脉分支，直到肺小动脉。可以测定CVP、右房、右室压，肺动脉收缩压、舒张压、平均压及肺小动脉楔压。可采用热稀释法测量CO，计算CI、每搏量、每搏指数。还可计算出肺循环血管阻力和体循环血管阻力•反映肺V,左心房,左心室压力•正常值:6-15mmHg•降低:血容量不足•升高:肺阻力高,肺水肿肺动脉漂浮导管CVP/PAWP•前负荷的压力指标—CVP——右心室舒张末压—PAWP——左心室的舒张末压•一般认为CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg作为严重感染和感染性休克的治疗目标CVP和PAWP的影响因素-医务人员的技术原因-体位-共用输液管路-左心室顺应性-胸腔内压-正压通气(PEEO10mmHg明显升高PAMP)-腹腔高压和腹腔室间隔综合征-……治疗过程中，CVP和PAWP的变化趋势较单次测量结果更有意义PiCCO•通过置于股动脉的热探头，从经颈内或锁骨下静脉置入的中心静脉导管注入冰盐水，通过热稀释法得到CO、全心舒张末期容积、胸腔内血容量、血管外肺水、全心射血分数，心输出量指数。还可通过脉搏轮廓分析技术获取持续心输出量、有创动脉压等中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109导管连接PICCOPACCOCI=CVP=SV每搏输出量=SVR系统血管阻力=LCW左心做功量=LVSW左室每搏功=GEF全心射血分数PAWP肺动脉楔压SVV每搏量变异PVR肺循环阻力PPV脉搏压力变异性RCW右室做功量dPmax左心室收缩力指数RVSW右室每搏功EVLW血管外肺水PAPS肺动脉收缩压ITBV胸腔内血容量PAPD肺动脉舒张压GEDV全心舒张末期容积PAPM平均肺动脉压CFI心功能指数PVPI肺血管通透性指数容量/前负荷肺水肿补液或利尿3.0-5.0L/min/m2正性肌力药血管活性药物MAP•MAP反映器官灌注水平，可间接反映组织灌注MAP=1/3SBP收缩压+2/3DBP舒张压•MAP达标后，仍有可能存在灌注不足•敏感性迟于Lac、Savo2•使用血管活性药物后血•补液治疗的终点需监测血压与局部和整体灌注状态（如血乳酸、皮肤血流灌注情况、精神状态、尿量等）来共同评估。血压监测的影响因素无创血压体位袖带大小、松紧度疾病（主动脉夹层）有创动脉血压换能器、心脏、测压部位的位置导管的密封性、通畅性测压部位（外周动脉、中心动脉的差别）休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测血压氧动力学与代谢监测参数•氧输送（DO2）•氧消耗（VO2）•氧摄取率（O2ER）•脉氧饱和度•混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）•血乳酸—全身灌注与氧代谢指标•中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（PCO2）氧输送（DO2）•氧输送是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积。•DO2＝CaO2×CO×10•CaO2＝动脉血红蛋白结合的氧＋溶解氧＝1.38×Hb×SaO2＋0.0031×PaO2•DO2＝13.8×Hb×SaO2×CO•DO2正常值：700～1400mL/min氧消耗（VO2）•氧消耗是指机体对氧的实际消耗量，反映机体对氧的需求量。•VO2＝(CaO2－CvO2)×CO×10•＝（1.38×Hb×SaO2－1.38×Hb×SvO2）×CO×10•＝13.8×CO×Hb（SaO2－SvO2）•VO2正常值：正常180～280mL/min氧输送与氧消耗关系•生理状态下，DO2在一定范围内变化时，VO2仍能保持不变•当DO2降至临界水平(7.3mL/kg.min)以下时，DO2的变化才会引起VO2的明显变化，并发生无氧代谢氧输送与SvO2•混合静脉血氧饱和度可作为评估低血容量性休克早期复苏效果的良好指标•动态监测有较大意义•正常情况时，DO2为1000mL/min，VO2为250mL/min，因此有750mL/min的氧回到右心进入肺动脉，使正常的SvO2为75%。•VO2＝13.8×CO×Hb（SaO2－SvO2）变形得出：•SvO2＝SaO2－VO2/13.8×CO×Hb•SvO2正常值：60%～75%SvO2•SvO2可以动态反映全身氧供需平衡的变化，组织水平上氧供和氧耗平衡的结果•漂浮导管抽取,持续监测也需通过改良的漂浮导管(光纤肺动脉管)进行•漂浮导管及光纤肺动脉管需要放置到肺动脉•缺点：操作复杂，风险高ScvO2ScvO2与SvO2显著相关（r为0.86至0.97）ScvO2比SvO2值高5%-15%，但它们所代表趋势相同，可以反映组织灌注状态中心静脉管放置于右心房优点：操作简便，风险低ScvO2的局限性只能代表上半身静脉混合血的血氧饱和度数值正常并不能排除局部或器官的氧供受损ScVO2不能单独作为诊断指标，要考虑CI、乳酸、CVP等其他影响因素的变化，结合患者的具体情况加以分析，才可做出正确的诊断。ScvO2与SvO2•ScvO2与SvO2有很好的相关性，可以反映机体的氧代谢状态；•2.与利用漂浮导管测试SvO2相比，ScvO2更方便、快捷、经济,有推广价值；•3.ScvO2是液体复苏治疗的重要目标之一，可以协助判断容量，判断预后。ScvO2在EGDT方案中的应用6小时复苏治疗目标：•a.CVP8–12mmHg•b.MAP≥65mmHg•c.尿量≥0.5mL/kg/hr•d.ScvO2≥70%或SvO2≥65%•若液体复苏充分后仍存在组织低灌注，而ScvO270%或SvO265%，应当输注多巴酚丁胺或输注红细胞使得Hct≥30%，以保证ScvO2或SvO2达标脉搏血氧饱和度主要反映氧合状态，可在一定程度上表现组织灌注状态。低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或者应用血管活性药物情况下，可影响SpO2准确性动脉血气分析•正常值:PaO2:80-100mmHg•PaCO2:36-44mmHg•PH:7.35-7.45•PaCO245-50mmHg提示严重肺泡功能不全•PaCO260mmHg且吸氧后无效,提示ARDS动脉血气分析•根据血气分析结果，鉴别体液酸碱紊乱性质，及时纠正酸碱平衡紊乱动脉乳酸监测•监测：是反映组织缺氧的高度敏感指标之一。持续动态的动脉乳酸对休克的早期诊断、组织缺氧情况的判定、指导液体复苏及预后评估具有重要意义•正常值：0.44～1.78mmol/L胃肠道粘膜pH（pHi）•反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时能够反映出全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和评价胃肠道粘膜内的氧代谢情况有一定的临床价值液体复苏的容量监测充足的容量补充满足组织灌注、纠正休克过度补液肺水肿降低存活率液体复苏的监测目标•及时准确复苏，防止容量过负荷•低血容量和高血容量均有害•推荐根据一个以上的血流动力学指标指导液体复苏•监测-LAC、血压、CVP、尿量；-呼吸音、SPO22008年指南：推荐使用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏治疗。尚无证据表明任何一种液体优于其他液体(1B)呼吸系统•机械通气（ARDS）-监测VT,6mL/kg-平台压（平均肺泡内压）≤30cmH2O（气道峰压=气道阻力压+平台压）•肺复苏-胸腔压力迅速增高，CO下降，因此肺复张前监测容量指标是否正常-严密监测低血压、气胸并发症•呼吸频率、型态，SPO2，PaO2/FIO2•PICCO监测：EVLW肾脏系统•尿量•肾功能-急性肾损伤/ARF-药物相关性（万古霉素、胶体、特例加压素）为达到目标MAP值或减少去甲肾上腺素的用量，在使用去肾上腺素的基础上加用血管加压素（UG）消化系统监测•肝功能-肝酶、胆红素-凝血功能•胃肠道功能-应激性消化道出血-胃肠道功能障碍支持治疗相关监测•镇静镇痛监测•营养支持监测•DVT预防及监测-风险评估、预防措施（药物、机械）、DVT预防率计算公式ICU深静脉血栓（DVT）预防率=X100%•血糖监测收治患者总数同期患者数）预防的进行深静脉血栓（ICUICUDVT血糖监测•对患有严重脓毒血症的ICU患者进行血糖管理，当连续两次血糖水平10mmol/ml时开始使用胰岛素治疗。此方法的目标是使最高血糖水平≤10mmol/ml,而非目标血糖水平上限≤6mmol/ml•每隔1到2小时监测血糖值一次，直到血糖值和胰岛素输注速率稳定，随后再每隔4小时监测一次休克患者血糖监测影响因素•我们推荐用床旁快速检验方法监测末梢血糖水平时应谨慎对待，因此此类测量可能不能准确估计动脉血或血浆血糖值成人危重患者血糖监测和血糖控制评价的专家共识（2013）•对于病情危重需要实施有创血管内监测患者:1所有血样应取自动脉导管；2如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；3毛细血管血样（针刺法）不准确，应避免采用•取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定。血气分析仪是默认血糖分析仪，中心实验室仅在报告不被搁置的情况下使用。Bundle完成率的监测•抗生素使用时间•使用前血标本留取•液体准确及时的输注，完成目标容量•各种有创监测穿刺的配合医护共同合作，完成Bundle的落实率护理•密切观察病情变化，监测生命体征，如意识瞳孔、心率、血压、血氧饱和度、尿量、肢体和色泽等，精确记录24小时出入量。•快速建立静脉通路，补充有效血容量，纠正代谢紊乱•积极控制感染，按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用。•予吸氧，保持呼吸道通畅，必要时予气管