解读2019年原发性肝癌诊疗规范--专家幻灯0119V-2

2019版《原发性肝癌诊疗规范》解读外部资料：该资料仅供与医疗卫生专业人士进行学术交流使用PP-NEX-CN-0543-1刘小军兰大一院肿瘤内科刘小军兰州大学第一医院·肿瘤内科在健康中国战略指导下及时更新中国特色《原发性肝癌诊疗规范(2019版)》需求出发、粗细结合、洋为中用、中国特色、突出重点先进性、实用性、可行性•尽量纳入中国学者的高质量研究•诊断筛查接轨国际；早诊新技术加快临床应用；•外科治疗升级；术前评估，新的术式和新的技术•系统治疗前移；3期前移到2期•仍然强调多学科团队（MDT）模式、多手段19版《规范》更新的指导原则原发性肝癌诊疗规范（2011年版）原发性肝癌诊疗规范（2017年版）原发性肝癌诊疗规范（2019年版）2011-2019：加速推动《规范》更新主要内容肝癌诊断与分期01CNLC不同分期的治疗策略02甲胎蛋白：诊断和疗效监测常用的重要指标肝癌诊断和疗效监测常用指标1.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）2.卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2017版)•血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标•血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌•轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断•血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKAII或DCP）和血浆游离微小核糖核酸（microRNA）也可作为肝癌早期诊断标志物，特别是对血清AFP阴性人群。肝癌早期诊断及疗效评价的其它新型标志物循环游离微小核糖核酸（microRNA）循环肿瘤细胞（CTC）循环肿瘤DNA（ctDNA）目前基于该循环miRNA模型的肝癌检测试剂盒已经多中心临床实验验证，并获国家药品监督管理局三类医疗器械注册证，已进入临床应用。外周血EpCAM+CTC具有干细胞样特性，是肝癌术后早期复发的独立预测指标；检测CTC对经导管动脉化疗栓塞术治疗后及放疗后肝癌复发和进展具有预测作用。ctDNA用于肝癌早期诊断的灵敏度和特异度均优于血清AFP，还可反应肝癌术后动态变化。利用特定基因表观遗传修饰特征，也可用于肝癌早期诊断。中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）更明确：有典型影像学特征的占位性病变不需要以诊断为目的的肝穿刺活检2017版•具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检。•对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。•推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿刺1条组织，以便客观对照提高诊断准确性。•肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能。•具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级1）。•对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。•对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断，可对明确病灶性质、病因、分子分型、为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。•肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可能，仍需定期随访。•临床上高度怀疑肝癌的病人，建议重复肝病灶穿刺活检或密切随访。2019版1.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）2.卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2017版)取材采用“7点”基线取材法重视微血管癌栓(mVI)的病理学分级诊断病理分级方法M0：未发现mVIM1(低危组)：≤5个mVI，且发生于近癌旁肝组织M2(高危组)：＞5个mVI，或MVI发生于远癌旁肝组织目的：评估微血管侵犯(mVI)和卫星结节分布数量和范围等肝癌生物学特征•在肿瘤的12点、3点、6点和9点位置上于癌与癌旁肝组织交界处按1:1取材•在肿瘤内部至少取材1块•对距肿瘤边缘≤1cm(近癌旁)和＞1cm(远癌旁)范围内的肝组织分别取材1块mVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理检查指标中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）注：A、B、C、D：分别对应肿瘤12点、3点、6点和9点的癌与癌旁肝组织交界处；E：肿瘤区域；F：近癌旁肝组织区域；G：远癌旁肝组织区域19版《规范》新增肝癌病理诊断报告模板结构化，包含MVI术式：部分肝/全肝单发肿瘤：大小cm×cm×cm多发肿瘤：数目（n=），大小（最大者大小cm×cm×cm，最小者大小cm×cm×cm）肉眼类型：单结节型有包膜/单结节型无包膜/多结节型组织类型：肝细胞癌（细梁型、粗梁型、假腺管型、团片型）分级：肝细胞癌？？（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）或（WHO分化高、中、低）卫星灶：无/有大脉管侵犯：（巨检/手术所见）：无/有具体脉管位置微脉管侵犯（显微镜下所见）：无/有累及脉管数量累犯脉管最远距离（mm）悬浮癌细胞≤50个/＞50个门脉分支（包括肿瘤包膜）肝静脉分支肝动脉分支淋巴管mVI提示风险分级：M0，未发现mVI；M1（低危组），≤5个mVI，且发生于近癌旁肝组织（≤1cm）；M2（高危组），＞5个mVI，或发生于远癌旁肝组织（＞1cm）切除面：未有癌，距肿瘤最近距离cm小胆管癌栓：有/无肝被膜：未侵犯/侵犯胆管侵犯：有/无中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）癌周围肝组织：无/肝细胞大、小细胞癌变周围神经侵犯：有/无肝硬化：无/有，小结节/大结节/大小结节混合型远处转移：未知肝炎：无/有，肝炎程度G纤维化分期S淋巴结：无淋巴结胆囊侵犯：无/有/未知另送膈肌：无邻近组织侵犯：未知推荐以结构化报告格式呈现肝癌的病理诊断，报告模版包含微血管侵犯(mVI)病理分级癌组织癌周组织及肝病背景2019版《规范》肝癌临床诊断路线图慢性肝病或/和肝硬化病人(AFP+US)/6月发现结节无结节≤2cm＞2cmAFP(+)AFP(-)至少有2种影像学检查有肝癌的典型表现(MRI/CT/CEUS/EOB-MRI)至少有1种影像学检查有肝癌的典型表现(MRI/CT/CEUS/EOB-MRI)是否否是2-3月影像随访穿刺活检有结节无结节保持不变病灶增大排除肝癌明确诊断不能明确按病灶大小进入相应诊断的流程必要时穿刺活检2-3月影像随访按病灶大小进入相应诊断的流程必要时穿刺活检AFP+影像学随访/2-3月诊断肝癌，进入治疗流程(AFP+US)/6月进入流程否中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）不论AFP主要内容肝癌诊断与分期01CNLC不同分期的治疗策略02中国肝癌分期方案(CNLC)结合中国具体国情及实践积累，依据病人一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）CNLCIa/Ib/IIa期肝癌：治疗方案Ⅰa期1个=5cmⅠb期1个，5cm2-3个，=3cm•手术切除•消融•手术切除•TACE•消融•消融联合TACEⅡa期2-3个，3cm肝移植（UCSF）•手术切除•TACE•TACE联合消融中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）加州大学旧金山分校（UniversityofCalifornia,SanFrancisco），简称UCSF术前进行肝储备功能及手术方案评估提高手术安全性肝实质功能的评估Child-pugh：A级ICG-R15：＜30%余肝体积的测定无肝硬化病人：SRLVR＞30％肝硬化病人：SRLVR＞40％17版规范：ICG15＜20%-30%更新为中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）•术前三维可视化技术,有助于在获得肿瘤学根治性的前提下，设计更为精准的切除范围和路径，以保护剩余肝脏的管道（证据等级3）•宽切缘的肝切除效果,优于窄切缘的肝切除（证据等级2），特别是对于术前可预测存在mVI的病人实施手术切除的必要条件手术方案制定SRLVR:标准残肝体积分数CNLCIIa期（2-3个，3cm）：增加推荐手术切除联合消融1.ZhouC,etal.HepatobiliarySurgNutr.2019Feb;8(1):19-28.2.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）对于多结节肝癌患者，手术切除+RFA优于单纯TACE回顾性研究，纳入469例超过米兰标准的多结节（≤5个结节）HCC患者倾向评分匹配：propensityscorematching,PSMn=59n=410n=47n=94CNLCIIa期（2-3个，3cm）：增加推荐TACE联合消融回顾性研究，纳入110例中期肝癌患者：单结节＜7cm或多个结节（≤5个结节且≤5cm）1.XinYin,etal.AbstractNo:4077.2019ASCOAnnualMeeting,Chicago,America,May31-June4,2019.2.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）对于中期肝癌患者，TACE+RFA优于单纯TACE97.2%67.9%84%46.7%P=0.04P=0.008常规进行术后抗病毒治疗1.HuangG,etal.AnnSurg.2015Jan;261(1):56-66.2.HuangG,etal.AnnSurg.2018Dec;268(6):943-954.3.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）P=0.026抗病毒组对照组无复发生存率P=0.001抗病毒组对照组总生存率RCT，n=200阿德福韦：HBV-DNA＞2000IU/mL替比夫定：HBV-DNA＜2000IU/mL无复发生存率RCT，n=200抗病毒组对照组P=0.016总生存率抗病毒组对照组P=0.004对于HBV感染的肝癌病人，术后抗病毒治疗显著减少复发、延长生存时间2019ESMOAsia多项中国研究荟萃分析证实：术后使用索拉非尼显著降低复发，延长生存,共识未推荐•一项纳入10项研究，涉及589例HCC患者的Meta分析，旨在评估HCC术后索拉非尼vs单纯手术治疗的疗效和安全性2019ESMOAsiacongressposterNo.311YunHuang_2019：纳入49例，多吉美®组12.5%为BCLCB期；JiangLi_2016：纳入36例（100%合并PVTT），多吉美®组100%为BCLCC期；YadiLiao_2017：纳入42例（73.8%合并PVTT），多吉美®组93%为BCLCC期；FengXia_2016：纳入102例（合并门脉侵犯），多吉美®组100%为BCLCC期；BingfengChen_2016：纳入70例，多吉美®组BCLCB期和C期分别占21%和30%；LeiZhuang_2015：纳入81例，多吉美®组BCLCB期和C期分别占44%和56%；术后索拉非尼vs单纯手术，显著延长OS（HR：0.69；95%CI：0.52,0.93；P=0.0139)FE模型I2=35.43%；P=0.1601术后索拉非尼vs单纯手术，复发率显著更低（RR：0.91；95%CI：0.83，0.98；P=0.0187）FE模型I2=0%;P=0.9908外科技术的持续进步推动术后生存率提高联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）三维可视化、ICG荧光、3D腹腔镜、机器人辅助等技术蓬勃发展ALPPS治疗巨大/多发肝癌优于TACE与一期切除类似P=0.004P=0.514随访时间（月）随访时间（月）OS（%）OS（%）45例匹配的TACE和一期切除的HBV-HCC患者的PSM分析（1:1）ZhouJ,etal.AnnSurg.2018Jul10.一期切除肝移植适应症谨慎扩大CNLCⅣ期可考虑肝移植，并增加术后复发治疗中华人民共和国国家卫